Этиопатогенез, диагностика и оптимизация терапии хронического об


На правах рукописи

Ризоев Хайриддин Хайруллоевич

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО ПРОСТАТИТА

14.01.23 – урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Таджикском Государственном Медицинском Университете имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Назаров Тоирхон Хакназарович

Официальные оппоненты:

Бабкин   Павел   Александрович,  доктор   медицинских   наук,  профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедра урологии,  профессор  кафедры

Ткачук Владимир Николаевич, Заслуженный деятель  науки  РФ, доктор   медицинских   наук,  профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный  медицинский  университет имени академика И.П.  Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии, профессор кафедры

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20» декабря 2012 года в 13:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова» МО РФ

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» ноября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди воспалительных заболеваний половых органов у мужчин изучение хронического простатита (ХП) инфекционной природы занимает ведущее место и встречается по данным разных авторов в 37-70 % случаев [2002; Аполихин О.И. и соавт., 2004; Ткачук В.Н., 2006; Камалов А.А. и соавт., 2006; Чураков А.А., 2007, Аляев Ю.Г., 2009; Комяков Б.К., 2011; Alexander R., и соавт., 1996; Shoskes D. и соавт., 1999; Nickel I., 2003]. Вследствие хронического рецидивирующего течения ХП, часто являющегося причиной психических и других расстройств, нередко развивается расстройство репродуктивной и копулятивной функции [Тиктинский О.Л., и соавт., 2002, 2004]. В последние 15-20 лет отмечается увеличение частоты обнаружения ХП с преобладанием стертых и скрыто протекающих форм [Калинина С.Н., и соавт., 2006; Ткачук В.Н., 2006; Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., 2010].

Доказано, что в патогенезе ХП существенное значение имеет нарушение микроциркуляции в предстательной железе и ухудшение дренирования ее ацинусов [Ткачук В.Н. и соавт., 1989, 2000, 2006; Михайличенко В.В., 1996; Лопаткин Н.А., 1998; Глыбочко П.В. и соавт., 2004; Nickel I., 1999]. Анализ аспирата, полученный из опорожнившихся ацинусов, свидетельствует о его гнойном характере. Обнаружение в аспирате плотных включений (эпителиальные и гнойные «пробки») указывает на главную причину обструкции выводных протоков долек железы, приводящей к формированию закрытых очагов воспаления [Степанов В.Н., и соавт., 2001; Назаров Т.Н. и соавт., 2011]. Лабораторная диагностика хронического обструктивного простатита (ХОП) весьма сложна, и не случайно некоторые авторы [Keetch D., 1994] указывают на отсутствие выделяемой флоры в секрете предстательной железы (ПЖ), что затрудняет лечение. С другой стороны, имеются указания на появление микрофлоры в секрете у больных с обструктивным простатитом после электростимуляции ПЖ аппаратом «Интратон» [Гуськов А.П., 1997; Петричко А. Г., 2002], что дает возможность раздренировать выводные протоки простаты и восстановить пассаж секрета.

Появление трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) значительно облегчило диагностику ХП. В настоящее время трактовка данных ТРУЗИ достаточно разнообразна, а при ХОП практически отсутствует. Некоторые авторы указывают на такие признаки ХП, как неоднородность структуры, наличие очагов фиброза, камней ПЖ, а также кист и абсцессов, а другие авторы описывают появление мелкосотового рисунка (кистозных полостей) в железе за счет растянутых ацинусов [Амосов А.В., и соавт., 1994; Громов А.И., и соавт.,1996; Назаров Т.Н. и соавт., 2011]. Надо отметить, что в настоящее время в литературе состояние кровотока и его допплерографическая оценка ХОП недостаточно освящена, в связи с отсутствием нормативных данных [Степанов В.Н., и соавт., 2001; Ткачук В.Н., 2006].

Проведенные общепринятые методы лечения ХП, в частности обструктивной формы, особого эффекта не дают из-за того, что лечебные препараты, в том числе и антибиотики, в гнойные полости не проникают и не разрешается дренирование ацинусов. Неоправданное применение с лечебной целью пальцевого массажа простаты может привести к «раздавливанию» микроабцессов и распространению в ткань ПЖ.

Таким образом, хронический обструктивний простатит можно считать отдельной формой ХП, которая имеет некоторые особенности клиники, течения заболевания, диагностики и лечения, в связи с чем необходимо продолжать поиск новых механизмов патогенеза и усовершенствование методов диагностики и лечения ХП.

Цель работы: изучить особенности этиопатогенеза хронического обструктивного простатита и улучшить результаты его диагностики и лечения.

Задачи исследования:

Изучить особенности клинического течения хронического обструктивного простатита с учетом этиологии и патогенеза заболевания.

Оценить информативность трансректальной ультразвуковой диагностики с цветным допплеровским картированием для идентификации ретенционно измененных ацинусов на фоне обструкции выводных протоков предстательной железы.

Разработать и внедрить методику комплексного лечения хронического обструктивного простатита и оценить её эффективность.

Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения хронического обструктивного простатита и на их основе дать практические рекомендации.

Научная новизна

Уточнена этиология хронического обструктивного простатита и особенности его течения в республике Таджикистан.

Разработан алгоритм диагностики хронического простатита, позволяющий выявлять обструктивные формы.

Выявлены ультразвуковые и допплерографические особенности в диагностике обструктивных форм хронического простатита.

Разработан новый метод лечения обструктивных форм хронического простатита.

Практическая значимость работы

Этиотропное лечение хронического обструктивного простатита эффективно после восстановления проходимости выводных протоков предстательной железы.

Установлена роль трансректального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием в идентификации хронического обструктивного простатита.

Показана эффективность применения сочетания димексид-ферментной смеси в виде микроклизм и «ЛОД»-терапии с последующим вибромассажем проостаты при лечении обструктивных форм хронического простатита.

Предложенный алгоритм диагностики и лечения позволяет улучшить результаты лечения обструктивных форм хронического простатита за счет снижения рецидивов заболевания и улушения отдаленных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Хронический обструктивный простатит отличается полиморфизмом клинической картины, где ведущими являются болевой синдром и дизурические расстройства.

Основную роль в развитии хронического обструктивного простатита играют микстинфекция в виде ассоциации «кокковая флора+внутриклеточные микроорганизмы», длительность заболевания и неадекватность проводимой терапии в анамнезе. При этом истинная микрофлора может быть установлена только путем повторного исследования секрета предстательной железы, полученного после восстановления проходимости выводных протоков.

Основным методом идентификации хронического обструктивного простатита является трансректальное ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием.

Комбинированная методика использования димексид-ферментной смеси в виде микроклизм и «ЛОД»-терапии с последующим вибромассажем проостаты позволяет раздренировать обтурирующие ацинусы, повысить эффективность и сократить сроки лечения хронического обструктивного простатита.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи. Автором выполнены все методы исследования и лечения у больных в основной и контрольной группах, создана компьютерная база данных пациентов, проведена статистическая обработка материала. Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на республиканских и международных

конференциях, съездах и конгрессах:

заседаниях Республиканского научного Общества урологов Таджикистана (Душанбе, 2008, 2009, 2010);

VI — Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Москва, 2010);

V — Международном конгрессе по андрологии профессиональной ассоциации андрологов России (Тунис, Сусс, 2010);

I- съезде урологов Таджикистана (2011);

Всероссийской международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии», посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии МАПО (Санкт-Петербург, 2011);

9-th Meeting of the EAU Section of Andrological Urology (ESAU) (Saint-Petersburg, Russia, 2011).

VII — Международном конгрессе по андрологии профессиональной ассоциации андрологов России (Россия, Сочи, 2012)

XII — съезде Российского Общество Урологов (Москва, 2012)

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в урологических отделениях республиканского клинического центра «Урология», в городской клинической больнице № 4 и ГКБ скорой медицинской помощи, урологических кабинетах поликлиник №1 и №10 г. Душанбе. Результаты исследования используются в преподавании урологии при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и на циклах по усовершенствованию врачей урологов на кафедре урологии Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (176 авторов). Работа изложена на 127 страницах текста, набранного на персональном компьютере. Содержит 18 таблиц, 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены материалы обследования и лечения 146 пациентов, страдающих ХОП в возрасте от 22 до 54 лет (ср. 31,4 ± 1,55). Основную группу составили 98 пациентов и контрольную — 48. Основная группа получала дренирующую терапию в виде микроклизм димексид ферментной смеси (димексид, химотрипсин, лидаза, гепарин, антимикробный препарат) и «ЛОД» — терапии с последующим вибромассажом простаты (патент на изобретение № TJ 208 от 21 января 2009г.), а контрольная группа традиционные методы терапии. Диагноз устанавливали на основании комплексного обследования, включавших: тщательный сбор анамнеза, тестирование по шкалам СОС-ХП и МКФ, ПРИ, клинико-биохимические анализы крови и мочи, микроскопия и бактериологическое исследование секрета ПЖ, ТРУЗИ с допплерографией ПЖ, урофлуометрию.

Для обработки полученных в процессе исследования данных нами использовалась программная система STATISTICA for Windows (версия 9). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

Длительность заболевания ХОП у большинства больных составляла от 2 до 5 лет (61 %). Это свидетельствует об определенных трудностях в диагностике, связанных с несовершенством диагностических методов. Сведения об инвазивных методах предшествующего лечения, полученные при сборе анамнеза представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сведения о проведенном лечении и внутриуретральных манипуляциях.

Виды манипуляции

Количество больных

абс. числах

%%

Количество больных с проведенным лечением в анамнезе

118

80,82

Инсталляция уретры (растворами диоксидина, протаргола, хлоргексидина, колларгола, нитрата серебра)

27

18,49

Промывание уретры

41

28,08

«Слепое» тампонирование уретры мазевыми турундами

15

10,27

«Прижигание» уретры

17

11,64

Массаж уретры на буже

8

5,48

Массаж простаты

93

63,70

Эмпирическая антибактериальная терапия

81

55,48

Антибактериальная терапия согласно АБ – граммам

19

13,01

Примечание: частота манипуляции не совпадает с абсолютным числом больных, поскольку некоторые из них получали несколько видов манипуляций

При сборе анамнеза получены сведения о перенесенном воспалительном заболевании мочеиспускательного канала. Выяснено, что 69,9% больных перенесли уретриты различного генеза: гонорея – 30,14%, трихомониаз – 22,6%, урогенитальная инфекция – 17,8%, неуточненого генеза – 18,5%. Лишь 30,1% больных не перенесли уретрит в анамнезе.

Результаты исследования и их обсуждение

Степень выраженности и частота возникновения проявлений болевого и дизурического синдромов, качество жизни оценивались по шкале СОС-ХП.

Таблица 2.

Данные субъективного статуса обследуемых больных по шкале СОС-ХП

Показатели

Результаты (в баллах)

Боль

21,8 ± 1,2

Дизурия

16,4 ± 1,1

Качество жизни

4,6 ± 0,8

Индекс симптоматики (ИС-ХП)

38,2 ± 1,1

Клинический индекс (КИ-ХП)

42,8 ± 1,2

Градация

КИ-ХП:

Незначительный – 0 – 10

15

Умеренный – 11-25

39

Выраженный – 26-50

92

Для обструктивного простатита был характерен полиморфизм клинических проявлений, не зависящий от выраженности нарушений со стороны результатов лабораторных исследований. Анализ клинической симптоматики обструктивного простатита показал, что, несмотря на ее многообразие, наиболее частыми проявлениями является болевой синдром и дизурические расстройства. Причиной обращения 108 (84,38%) больных был болевой синдром. Из них у 88 (68,75%) больных отмечались боли в промежности и внизу живота. Локальные боли в промежности были у 31 (24,22%) пациента, внизу живота – у 13 (10,16%), изолированные боли в яичках – у 9 (7,03%) больных. По характеру это были постоянные или периодические боли, умеренно выраженные у 89 (69,53%) больных и слабой интенсивности у 18 (14,06%) больных, которые усиливались до или после полового акта. Дизурические расстройства проявлялись учащенным мочеиспусканием, вялой струей мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Одним из самых частых симптомов дизурии было капельное подтекание мочи после акта мочеиспускания. Менее характерным и не достоверным признаком были зуд и рези в уретре.

Эректильные дисфункции в виде снижения полового влечения и ослабленной эрекции выявлены у 58 (45,31%). Более характерным в период обострения ХОП были стертость оргазма и ускоренная эякуляция.

Одним из объективных критериев состояния акта мочеиспускания у больных ХОП являются показатели урофлоуметрии, особенно – максимальная объемная скорость мочеиспускания (Qmax). Таким образом, оказалось, что максимальная объемная скорость мочеиспускания была нормальной только у 21 (14,4%) больного ХОП. Данный показатель был нарушенным у 125 (85,6%) больных ХОП. При этом легкая степень нарушения акта мочеиспускания (Qmax от 10 ло 15 мл/с) имела место у 83(56,8%) больных, а средняя степень нарушения – у 42 (28,8%). Максимальная объемная скорость потока мочи у наблюдаемых нами больных колебалась от 6 до 22 мл/с и в среднем составила 11,7±0,7 мл/с.

При проведении ПРИ особенностью для ХОП была более выраженная болезненность у 82 (56,16%) больных. Она была по всей поверхности простаты и у 26 (17,81%) преобладала в правой доле, а в левой – у 18 (12,33%) больных.

При исследовании мочи в трех порциях (третья порция после массажа ПЖ) у 95 (65,07%) больных ХОП количество лейкоцитов в первой порции мочи было до 10 в поле зрения, а у 51 (34,93%) больных было повышенным от 20 до 100 в поле зрения. Наличие сочетания поражения передней уретры и клиники перенесенного уретрита в анамнезе говорит больше об уриногенном генезе простатита. Во второй порции мочи содержание лейкоцитов было в норме практически у всех пациентов. В третьей (постмассажной) порции мочи у 44 (30,1%) больных повышалось количество лейкоцитов более 10 в поле зрения, а после проведенной дренирующей терапии, как правило, 4-5 процедур, количество лейкоцитов в постмассажной порции мочи было повышенным (более 20 в поле зрения) у 118 (80,82%) больных ХОП, что говорит о восстановлении проходимости и дренажной функции ВП ПЖ.

EMBED Excel.Chart.8 \s

Рис. 1. Показатели количества лейкоцитов в трехстаканной пробе мочи при ХОП в % (n=146).

Что же касается проведения теста кристаллизации секрета простаты, то I степень нарушений была — у 23,9%, II — у 56,5%, III — у 19,6% больных.

Для определения этиологического фактора подвергли анализу данные посевов отделяемого уретры, мочи, секрета ПЖ и секрета полученного у больных после 4 – 5 сеансов дренирующей терапии. При бактериологическом исследовании секрета ПЖ процент положительных посевов был у 76 (52,05%) больных, тогда как эта цифра после дренирующей терапии достигла 108(73,97%). Из них граммположительная флора составляла 45%, грамотрицательная — 21%, урогенитальная инфекция – 34%. У 61% больных было сочетание поражения передней уретры и простаты. Микстинфекция выявлена у 63,4%, а моноинфекция — у 15,8% больных. У 14,7% больных, несмотря на повышение уровня лейкоцитов в секрете простаты при культуральном исследовании и исследовании на урогенитальные инфекции результаты были отрицательными.

Грамположительные микроорганизмы представлены разными видами стафилококков; наибольший процент принадлежит Staphylococcus spp. -42,91%, S. Epidermidis-11,32% и Enterobacter spp.-4,63%. Грамотрицательные микроорганизмы в равной степени представлены Е. сoli и Enterococcus faecalis no 4,08%, Pseudomonas aeruginosa- 2,04%.

Внутриклеточные и простейшие микроорганизмы выявлены у 68 (21,09%) больных ХОП. Наиболее часто среди них встречались Ureaplasma urealiticum-26,81%, Micoplasma hominis — 27,91%, Chlamidia trachomatis — 21,61%(рис.2). Выявляемые возбудители, зачастую, встречались в двух или трех ассоциациях.

На фоне дренирующей терапии и восстановления проходимости выводных протоков простаты на 4-5-е сутки больным проведено повторное бактериологическое исследование СПЖ. Выявлены: Staphylococcus spp. – 21,9%, Ureaplasma urealiticum – 18,6%, Micoplasma hominis – 16,8%, Trichomonas vaginalis – 14,6%, St. еpidermidis – 4,6%, Gardnerella vaginalis – 3,5%, Кlebsiela spp. – 2,4%. Выявленная микрофлора у 69,4% больных совпадает с микрофлорой до терапии, только у 31,6% больных выявлена абсолютно другая инфекция. В основном выявлена микстинфекция в сочетании Staphylococcus spp.+Ureaplasma- Micoplasma у 58,9%, а также в сочетании Staphylococcus spp.+Trichomonas vaginalis у 36,8%.

Таблица 3.

Данные исходного ТРУЗИ у всех больных ХОП (n=146).

Патологическое изменение

Локализация в простате

Все

Отделы

Правая

доля

Левая

доля

Периурет-

ральный отд

Паравези-кальный отд

% больных



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст