Этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы п


На правах рукописи

Яхонтова Мария Александровна

ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ЯИЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград — 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: Уварова Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор

кафедра акушерства, гинекологии, перинаталогии

и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Андреева Маргарита Викторовна

доктор медицинских наук, профессор

кафедра акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО ВолгГМУ

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Защита состоится 25 октября 2012 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу:

400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____»__________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современном обществе одной из важнейших задач является охрана репродуктивного здоровья женщины, которое во многом зависит от формирования и становления его с детства. Течение пубертата у девочек служит прогностическим показателем готовности организма к реализации репродуктивной функции в дальнейшем. Основным клиническим проявлением патологии пубертата являются нарушения менструальной функции. Причины таких нарушений многообразны. Они могут быть генетическими или стать следствием повреждения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в различные периоды развития девочки (антенатальный, нейтральный, препубертатный, пубертатный) (Е.В. Уварова, 2011). На современном этапе формирование здоровья подростков происходит под воздействием комплекса неблагоприятных факторов – техногенных, социально-экономических, биогеохимических и других (М.В. Андреева, 2000; Е.С. Попова, 2002; Ю.А. Гуркин, 2009). По мнению многих отечественных авторов, увеличение числа подростков с нарушением менструальной функции может быть связано с ухудшением экологической обстановки в некоторых регионах нашей страны, с неблагоприятными социально-бытовыми и материальными условиями жизни некоторых групп населения, с увеличением числа детей, имеющих врожденные и хронические соматические заболевания (М.В. Андреева, 2000; Л.В. Ткаченко, 2005; В.Ф. Коколина, 2008; Е.В. Уварова, 2011).

Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в пубертатном периоде являются маточные кровотечения, которые могут приводить к стойким нарушениям менструальной и репродуктивной функций. Выявление причин МКПП дает возможность предупредить рецидивы, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке (Л.В. Ткаченко, 2005; Е.В. Уварова, 2008).

По данным отечественных авторов, в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструального цикла составляют 41,0%, а частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) составляет от 10 до 32,8% (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова, 2008; А.Б. Хурасева, 2011). В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. Так, МКПП составляют более 50% причин всех обращений девушек к гинекологу (Е.В. Уварова, 2011). Затяжное и рецидивирующее течение МКПП приводит к психическим нарушениям (тревожное ожидание очередной менструации), снижению образовательного уровня из-за частой утраты трудоспособности (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова с соавт., 2008).

МКПП могут приводить к большой кровопотере, выраженной анемии, в будущем – к бесплодию, гормонально обусловленным заболеваниям органов малого таза и молочных желез. Следовательно, они оказывают выраженное негативное влияние на здоровье и качество жизни юных пациенток не только в пубертатном возрасте, но и в репродуктивном. Таким образом, МКПП являются не только медицинской, но социальной и экономической проблемой.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МКПП весьма актуальны. 82% таких пациенток страдают впоследствии первичным бесплодием, 8% — невынашиванием беременности (Е.В.Уварова, 2011).

Актуальность выбранной темы определяется возрастающей частотой маточных кровотечений у современных подростков, большим количеством рецидивов МКПП, отсутствием четко выделенных групп факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки. Несмотря на значительный интерес к проблеме терапии МКПП и профилактике рецидивов заболевания, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после перенесенного маточного кровотечения в пубертате. В связи с этим восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации.

Снижение частоты МКПП, как основного клинического проявления патологии пубертата у девочек-подростков, и адекватная профилактика рецидивов заболевания могут способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.

Цель работы: оптимизация дифференцированного подхода к терапии и реабилитации пациенток с МКПП, основанного на выявленных патогенетических механизмах.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

Изучить особенности соматического и гинекологического статуса девочек с МКПП.

Выявить основные факторы риска возникновения МКПП по периодам развития девочки и на их основании сформировать группы факторов риска по возникновению данной патологии.

Провести анализ отдаленных результатов лечения и функции репродуктивной системы у пациенток группы сравнения.

Разработать и обосновать этапную методику дифференцированной терапии МКПП с последующей реабилитацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек.

Оценить клиническую эффективность предложенного метода терапии и разработать практические рекомендации.

Научная новизна работы

Впервые выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки.

Разработана дифференцированная гормональная терапия МКПП в зависимости от гормонального статуса девочки и состояния эндометрия.

Предложена 3-х этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенток, перенесших МКПП.

Практическая значимость

На основании полученных результатов исследования выявлены основные группы факторов риска в разные возрастные периоды, что позволило провести своевременную профилактику репродуктивных нарушений у подростков.

Предложенный метод реабилитации позволил избежать рецидивов МКПП у всех обследованных пациенток и восстановить регулярный менструальный цикл у 87,72% девочек в течение 3 лет после маточного кровотечения.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений клиники кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолгГМУ на базе МУЗ КБ СМП № 7 и ГБУЗ ВОКПЦ № 2, Университетской клиники №1 ВолгГМУ; в лекционный курс для интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ.

На защиту выносятся следующие положения:

В результате воздействия повреждающих факторов на репродуктивную систему девочки в различные возрастные периоды происходят достоверные нарушения формирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что является фоном для возникновения МКПП.

Гормональная терапия МКПП требует дифференцированного подхода в зависимости от эстрогенной насыщенности организма подростка и состояния эндометрия.

Разработанная поэтапная реабилитация способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции девочки, предотвращая рецидивы МКПП во всех наблюдениях и нормализуя менструальную функцию у 87,72% подростков.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Волоград, 2008), Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, сентябрь – октябрь 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 147 страницах, имеет 10 рисунков, 19 таблиц и 2 схемы. Список литературы содержит 147 отечественных и 54 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач объектом исследования стали 97 девочек 12-15 лет с МКПП г. Волгограда. Основную группу составили 57 пациенток с МКПП, которые получали разработанную нами 3-х этапную систему лечения и реабилитации. В зависимости от ультразвукового заключения о состоянии эндометрия, морфотипа девочки и ее гормонального статуса пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа – пациентки с гиперэстрогенным морфотипом и гиперплазией эндометрия, II подгруппа – пациентки с гипоэстрогенным морфотипом и гипоплазией эндометрия.

В группу сравнения вошло 40 девочек с МКПП, которые получили традиционное лечение.

Критерии включения в исследование: возраст девочек 12 — 16 лет; нарушение менструального цикла по типу МКПП; отсутствие гематологических заболеваний; добровольное информированное согласие законных представителей на включение девочек в программу исследования; применение гормонального гемостаза ввиду неэффективности симптоматической гемостатической терапии.

Критерии исключения из исследования: беременность; наличие воспалительных заболеваний женских половых органов; органические поражения органов малого таза; тяжелая экстрагенитальная патология.

Контрольную группу составило 40 соматически здоровых девочек г. Волгограда 12 — 16 лет с физиологическим течением антенатального, препубертатного и пубертатного периодов, не имевших в анамнезе МКПП.

Критерии включения в контрольную группу: возраст 12 — 16 лет; наличие физиологического менструального цикла; отсутствие заболеваний крови, тяжелой экстрагенитальной патологии; отсутствие органических поражений органов малого таза.

Схема 1.

Дизайн исследования

SHAPE \* MERGEFORMAT

Работа проводилась в рамках нерандомизированного открытого контролируемого исследования.

Методы исследования:

Общеклинические: анализ жалоб, анамнеза в беседе с девочками и их родственниками, изучение и обработка их индивидуальных карт и историй болезни с последующим заполнением анкеты; особое внимание уделялось менструальной функции. Объективное обследование заключалось в оценке морфотипа обследованных девочек путем анализа их полового развития с применением шкалы полового развития девочек по данным Л.А. Самородиновой и М.Е. Уквальберг (1997), оценки индекса массы тела пациенток с использованием центильных значений массоростового индекса девочек с учетом возраста (по В.А. Петерковой и О.В. Ремизову, 2004), вычисления балла полового развития по формуле БПР=1,2Ма+0,3Р+0,4Ах+2,1Ме.

Специальные: гинекологическое исследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов, рентгенография черепа с центрацией на турецкое седло в 2-х проекциях, вагиноскопия, гистероскопия по показаниям, гистологическое исследование эндометрия при хирургическом методе лечения.

Лабораторные: радиоиммунологическое исследование крови (определение уровня гонадотропных и половых гормонов), общий анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмма, печеночные пробы, время свертывания крови по Сухареву).

Методы лечения и реабилитации:

Пациенткам основной группы лечение МКПП и последующая реабилитация осуществлялись на основе разработанного 3-х этапного метода. В группе сравнения терапия МКПП и реабилитация больных проводились традиционными методами.

На I этапе в основной группе применялся дифференцированный подход к гормональному гемостазу: при гиперплазии эндометрия назначались монофазные КОК, при гипоплазии эндометрия – эстрогенный гемостаз с последующим назначением гестагенов.

На II этапе с целью дальнейшей регуляции менструального цикла у пациенток основной группы применялись комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты (при гиперэстрогенном морфотипе) или гестагены (при гипоэстрогенном морфотипе).

На III этапе всем пациенткам основной группы назначался низкодозированный монофазный оральный контрацептив c дозой этинилэстрадиола 30 мкг (регулон, марвелон) с 5 дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня болюсно – 4 раза в год с интервалом в 3 месяца в течение 2 лет.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента с использованием пакета программ Microsoft Exel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных девочек

Средний возраст пациенток основной группы составил 13,70±1,65, группы сравнения – 13,60±1,26, контрольной группы – 13,46±1,18 (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных девочек по возрасту

Возраст

Основная группа

N=57

Группа сравнения

N=40

Контрольная группа

N=40

абс

%

абс

%

абс

%

12 лет

Всего

16

28,07

12

30,00*

12

30,00

13 лет

Всего

10

17,54

7

17,50*

8

20,00

14 лет

Всего

6

10,53

6

15,00*

9

22,50

15 лет

Всего

25

43,86

15

37,50*

11

27,50

Таким образом, маточные кровотечения, по нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются у девочек в возрасте 12 лет (28,07% в основной группе и 30,00% в группе сравнения, р>0,05) и 15 лет (43,86% в основной группе и 37,50% в группе сравнения, р>0,05 ), т.е. в критические периоды становления женской репродуктивной системы: в 12 лет — переход от препубертата к пубертату, в 15 лет — переход от ановуляторных менструальных циклов к овуляторным (В.Ф Коколина, 2007).

Средний возраст наступления менархе у девочек с МКПП составил 12,39±1,21, у девочек контрольной группы – 12,3±1,03 (табл. 2), т.е. достоверной разницы в возрасте наступления менархе у пациенток с МКПП по сравнению с их здоровыми сверстницами не выявлено (р>0,05).

Таблица 2.

Средний возраст менархе у обследованных девочек

Группа обследованных

Возраст, годы

Средний показатель

12

13

14

15

Пациентки с МКПП (основная группа и группа сравнения)

11,25±0,66*

12,0±0,63*

12,83±0,69*

13,16±1,12*

12,39±1,21

Здоровые девочки (контрольная группа)

12,17±1,21*

12,44±0,96*

12,22±1,03*

12,73±0,86*

12,30±1,03

* р>0,05

Морфофункциональные особенности телосложения, физического и полового развития обследованных девочек

Сравнительный анализ показателей полового созревания пациенток с МКПП и их здоровых сверстниц по сравнению с нормативными (Л.А.Самородинова, М.Е.Уквальберг, 1997) показал, что 12- и 13-летние пациентки с МКПП опережают в своем половом развитии здоровых подростков, а 14- и 15-летние девочки, перенесшие МКПП, отстают в половом развитии от здоровых девочек. Полученные данные указывают, что раннее половое развитие может явиться благоприятным фоном для отклонений в формирующейся репродуктивной системе и способствовать развитию маточного кровотечения в группе 12-13-летних девочек, тогда как отставание в половом развитии может привести к нарушению менструальной функции у 14- и 15-летних подростков.

На основании внешнего осмотра, индекса массы тела и балла полового развития, мы провели оценку морфотипа пациенток и получили следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение обследованных девочек в зависимости от их морфотипа

Гиперэстрогенный морфотип

Нормоэстрогенный морфотип

Гипоэстрогенный морфотип

абс

%

абс

%

абс

%

Основная группа

24

42,11

4

7,02

29

50,88

Группа сравнения

18

45,00

3

7,50

19

47,50

Контрольная группа

2

5,00

33

82,50

5



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст