Эффективность применения гормональных контрацептивов у женщин ре


На правах рукописи

Атабиева Фатима Хасановна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ФОЛЛИКУЛЯРНЫМИ КИСТАМИ

ЯИЧНИКОВ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования России.

Научный руководитель:

Узденова Зухра Хаджимуратовна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Андреева Маргарита Викторовна,

доктор медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета

Федорович Олег Казимирович,

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «____» октября 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «____» ______________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м. н., профессор

Селихова М.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Доброкачественные опухоли (ДОЯ) и опухолевидные образования яичников (ООЯ) являются одной из наиболее распространенных форм патологии у женщин репродуктивного возраста, приводящей к нарушению репродуктивной функции и снижению качества их жизни.

ДОЯ составляют от 66,8 до 80,3% всех новообразований яичников. В 48-64% случаев они возникают у женщин репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, 2005; Е.П. Кузнецова, 2011). По данным ряда авторов, на долю ООЯ приходится 41,1-9,5% от всех ДОЯ, из них фолликулярные кисты яичников (ФКЯ) встречаются в 28,6-51,4% случаях (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001; Е.П. Кузнецова, 2011; N. Isobe, 2007).

Несмотря на успехи, достигнутые в гинекологии за последние десятилетия, проблема диагностики и лечения опухолей яичников остается чрезвычайно актуальной и обусловлена не только большой распространенностью данной патологии, но и высокой частотой необоснованных хирургических вмешательств. Нанесенный вред репродуктивному здоровью женщины при выборе неправильной, а зачастую, неоправданно радикальной тактики впоследствии невозможно исправить даже с помощью тщательно проведенной терапии. Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде нарушения менструального цикла, бесплодия, спаечной болезни (В.И. Кулаков, В.А. Бурлаев, 2007). Вероятность развития рецидива опухоли яичников после хирургического вмешательства на гонадах, по данным разных авторов, составляет от 2,4 до 26,9% (Н.А. Abenhaim, 2007; И.Н. Шкарупа, 2004; Л.В. Адамян, А.В. Козаченко, 2002; Р.Г. Гатаулина и др., 2001). Использование консервативной тактики ведения у пациенток с ФКЯ, по мнению ряда авторов, позволяет значительно уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств (В.Н. Серов и др., 1999; Е.П. Кузнецова и др., 2011; К.Г. Серебренникова и др., 2002). М.В. Демьянов и др. (2011) и С.И. Кулинич и др., (2008) отрицают необходимость проведения консервативной терапии в связи с возможностью самоликвидации ФКЯ в течение 1-2 месяцев. В исследованиях, проведенных В.Н. Серовым, Л.И. Кудрявцевой (1999), регресс кистозного образования через 3 месяца динамического наблюдения был отмечен лишь у 5,4% пациенток, а при проведении противовоспалительной терапии – у 18,7% пациенток. Данные об эффективности гормональных контрацептивов (ГК) при лечении ФКЯ весьма разноречивы: она колеблется от 19,8 до 80% (В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 1999; В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, 2005; Е.П. Кузнецова, 2011; I. Duijkers, N. Kilick е.а., 2004). Ряд исследователей считает, что эффективность терапии ГК при ФКЯ во многом определяется стабильной концентрацией гормонов в крови (В.Н. Запорожан, 2000; С.О. Дубровина и др., 2002; С.В. Пауков и др., 2004). В последние годы в качестве альтернативы пероральным ГК рассматривается возможность использования трансдермальных и трансвагинальных гормональных рилизинг-систем (ГРС). Трансдермальный и трансвагинальный методы введения ГК позволяют исключить эффект первичного метаболизма, благодаря чему достигается 100% биодоступность и стабильный уровень препаратов в крови, а также снижение выраженности побочных эффектов (В.Н. Прилепская, Н.М. Назаров, 2005; D. Archer, A. Bigrigg, 2002). Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов, пути их введения в организм, а соответственно и их терапевтические возможности, продолжают совершенствоваться, что делает дальнейшие исследования в этой области весьма актуальными.

В научной литературе нет сведений о применении в комплексном лечении ФКЯ микродозированных ГК последнего поколения в зависимости от их состава и метода введения (перорального, трансдермального, трансвагинального), а также оценки их эффективности, что явилось предметом наших исследований.

Цель исследования – усовершенствование комплексного консервативного метода лечения больных репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников с целью снижения хирургической агрессии на гонадах.

Задачи исследования:

1. Проанализировать уровень заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике за последние 10 лет.

2. Выявить ведущие факторы риска развития ФКЯ у данного контингента женщин.

3. Изучить особенности клинической картины, лабораторных данных у пациенток репродуктивного возраста с ФКЯ.

4. Определить значение ультразвуковых критериев при верификации диагноза и оценке эффективности лечебных мероприятий при ФКЯ.

5. Патогенетически обосновать применение в комплексном лечении ФКЯ у женщин репродуктивного возраста микродозированных ГК в зависимости от их состава и метода введения.

6. Провести клиническую апробацию использования микродозированных ГК в комплексном лечении ФКЯ и оценить их эффективность и приемлемость в зависимости от состава и метода введения (перорального, трансдермального и трансвагинального).

7. На основании полученных результатов выработать оптимальный алгоритм ведения пациенток с ФКЯ, разработать и внедрить практические рекомендации по диагностике и лечению ФКЯ у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна. Впервые изучены особенности клинико-лабораторных и инструментальных показателей у пациенток репродуктивного возраста с ФКЯ в г. Нальчике. Доказано, что в патогенезе ФКЯ у них имеет место многофакторность, но основное значение имеют гормональные нарушения.

Впервые в комплексном лечении ФКЯ у больных репродуктивного возраста использованы микродозированные ГК с разными путями введения – пероральный, трансдермальный и трансвагинальный. При этом показана возможность дифференцированного лечения ФКЯ в репродуктивном возрасте. На основании полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных доказана эффективность предложенного комплексного подхода в терапии ФКЯ: быстрое купирование клинических проявлений заболевания, восстановление гормонального профиля, нормализация маркеров УЗИ данной патологии, что обеспечивает положительный эффект при лечении ФКЯ в 88,2-100% случаев.

Научно обоснованы и доказаны преимущества применения трансдермальных и трансвагинальных ГРС при терапии ФКЯ, что позволяет сократить сроки проводимого лечения и способствует регрессу ФКЯ у 80,0-88,5% пациенток.

Практическая значимость и внедрение в практику. Впервые изучен уровень и многолетняя динамика заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста г. Нальчика. Полученные данные позволяют своевременно сформировать группу высокого риска по развитию данной патологии.

На основании оценки эффективности применения ГК для лечения ФКЯ в клиническую практику внедрены наиболее эффективные из них – микродозированные трансвагинальные и трансдермальные ГРС.

Усовершенствованный метод терапии ФКЯ, включающий применение вышеуказанных лекарственных средств в комплексе проводимых мероприятий, позволил сократить сроки лечения и снизить необходимость оперативного вмешательства в 3,1 раза. Разработанный алгоритм диагностики и дифференцированной терапии ФКЯ на основе выявленных патогенетических особенностей привел к снижению частоты рецидивов ФКЯ в 5,4 раза.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №1 города Нальчика, ГБУЗ «Городская поликлиника №3» города Нальчика, ГБУЗ «Городская поликлиника №1» города Нальчика, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике возрос за последние 10 лет в 2,3 раза, а ежегодный прирост в среднем составил 7,7%. В структуре доброкачественных опухолей яичников преобладают серозные цистаденомы (15,9%), среди опухолевидных образований яичников — фолликулярные кисты (39,8%).

2. Применение традиционной противовоспалительной терапии, без последующего назначения гормональных контрацептивов сопряжено с высокой частотой развития осложнений (25,0%) и низкой эффективностью (45,0%).

3. Разработанный алгоритм диагностики и терапии ФКЯ с использованием микродозированных гормональных контрацептивов третьего поколения позволил снизить необходимость в операции в 3,1 раза, рецидивы заболевания – в 5,4 раза.

4. Эффективность консервативного лечения ФКЯ у женщин репродуктивного возраста при использовании микродозированных гормональных контрацептивов третьего поколения и комплексной противовоспалительной терапии достигает 81,3%. Препаратом выбора гормональной терапии ФКЯ является трансвагинальный гормональный контрацептив последнего поколения — НоваРинг.

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на V Межрегиональной научно-практической конференции (Нальчик, 2006); на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2006); на Научно-практической конференции «Достижения медицинской науки практическому здравоохранению» (Нальчик, 2007); на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на IV съезде акушер-гинекологов России (Москва, 2008); на XIII Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2011); на XIV Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2012). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 123 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.

Основное содержание работы

Материалы, объем и методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач работа была выполнена в два этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ основных клинико-статистических отчетов и историй болезни женщин с ДОЯ и ООЯ, прошедших обследование и лечение в гинекологических отделениях ГКБ №1, №2 г. Нальчика за период с 2002-го по 2006 г. На втором этапе выполнено проспективное обследование 127 женщин репродуктивного возраста с ФКЯ и анализ историй болезни женщин с ДОЯ и ООЯ, прошедших обследование и лечение в гинекологических отделениях ГКБ №1 и №2 г. Нальчика за период с 2007-го по 2011 г. (табл. 1).

Таблица 1

Этапы исследования и распределение обследованных женщин

по группам

I этап — ретроспективный анализ (2002-2006 гг.)

II этап

проспективное обследование

и лечение

(2007-2011 гг.)

Основная

группа

n= 107

I подгруппа

n= 37

Противовоспалительная терапия +

оральный контрацептив

«Мерсилон»

II подгруппа

n= 35

Противовоспалительная терапия +

трансдермальный контрацептив

«ЕВРА»

III подгруппа

n= 35

Противовоспалительная терапия +

вагинальный контрацептив

«НоваРинг»

Группа сравнения

n= 20

Противовоспалительная терапия

Контрольная группа

n= 30

Здоровые женщины

Диагноз ФКЯ устанавливался на основании жалоб, анамнеза и комплексного обследования, включающего гинекологическое исследование, УЗИ с допплерометрией и определения уровня онкомаркеров в крови. С момента поступления в стационар и постановки диагноза на начальном этапе всем пациенткам с ФКЯ проводилась традиционная противовоспалительная терапия, включающая современные антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммунокорректоры, антиоксиданты и системную энзимотерапию.

Пациентки были разделены на две группы: основную (107 женщин) и группу сравнения (20 женщин). Пациенткам основной группы с целью лечения ФКЯ с первого дня очередных менструаций на 6 месяцев назначались микродозированные ГК. В группу сравнения вошло 20 пациенток, отказавшихся от использования ГК. Контрольную группу (30 чел.) составили практически здоровые женщины (табл.1).

В зависимости от назначенного ГП пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы: в первую подгруппу вошло 37 женщин, получавших КОК «Мерсилон», во вторую подгруппу – 35 женщин, использовавших трансдермальную контрацептивную систему «ЕВРА», и в третью подгруппу – 35 женщин, которым назначалось влагалищное кольцо «НоваРинг». ГП применялись по общепринятой контрацептивной схеме в циклическом режиме.

С целью исключения влияния случайных факторов на анализируемые результаты и создания однородности сравниваемых групп, подбор групп и подгрупп производился с учетом однородности возрастного, соматического и гинекологического статусов.

Критериями включения пациенток в группу исследования были: отсутствие регресса кисты яичника на фоне традиционной терапии (после очередных менструаций); размер образования от 3 до 7см; четкие, ровные контуры; гипоэхогенная внутренняя структура; отсутствие внутриопухолевого кровотока и высокие числовые значения индекса резистентности (по данным УЗИ с допплерографией); отсутствие показаний к оперативному лечению; отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА-125 и СА-19-9 в сыворотке крови; отсутствие использования ГК в течение 12 месяцев до включения в исследование; добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст моложе 18 лет или старше 40 лет; наличие противопоказаний к применению ГК; тяжелая экстрагенитальная патология.

Обследование женщин основной группы и группы сравнения выполнялось по единому протоколу и состояло: из общеклинического обследования, согласно национальному руководству по гинекологии (В.И. Кулаков и др., 2011), включающего в себя сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр; УЗИ органов малого таза; бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого влагалища и цервикального канала; ДНК-диагностику урогенитальных инфекций; цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (РАРР-тест); исследования уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ), стероидных гормонов, а также опухолевых антигенов (СА-125 и СА-19-9).

Клиническая эффективность проводимого лечения оценивалась на основании сравнительного статистического анализа таких параметров, как динамика купирования жалоб, нормализация менструальной функции, данных объективного и ультразвукового исследований. Оценивалось влияние проводимой терапии на гормональный, биохимический и липидный спектры крови. При оценке приемлемости используемых ГП учитывали следующие данные: частоту побочных реакций, характеристики менструальной функции и психологического комфорта, надежности и удобства применения ГК, влияние их на качество жизни. Все пациентки ежедневно в своих анкетах отмечали негативные симптомы на фоне лечения. Измерение АД и определение массы тела женщин проводили при каждом визите к врачу. Динамическое наблюдение за ними осуществляли на фоне проводимой терапии через 1, 3, 6 месяцев и через 6, 12 месяцев после завершения лечения.

Исходя из численности женщин, проживающих в г. Нальчике, производился расчет уровня госпитальной заболеваемости ДОЯ и ООЯ за 2002-2011 гг.

С целью выявления наиболее значимых факторов риска развития ФКЯ проводился анализ данных анамнеза у больных с ФКЯ и у 30 практически здоровых женщин аналогичного возраста. Для изучения влияния выявленных факторов риска ФКЯ и установления степени связи между развитием заболевания и воздействием этих факторов производилось вычисление показателя относительного риска (ОР).

УЗИ органов малого таза осуществлялось трансвагинальным и трансабдоминальным доступом с использованием допплерографии, включающей цветовое, энергетическое картирование, спектральную допплерографию и допплерометрию на аппарате Медисон-8000 XL, с частотой датчиков 4,5-7 МГц. Производилось исследование внутриорганного кровотока (стромального, перифолликулярного), автоматически вычислялись максимальная систолическая и конечно – диастолическая скорости кровотока, индекс резистентности и пульсационный индекс.

При выявлении патологии эндометрия по данным УЗИ производилась гистероскопия, по показаниям – раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов. Гистероскопия производилась по стандартной методике с использованием гистероскопического оборудования Rudolf (Германия). Гистологическое исследование соскобов эндометрия проводилось в паталогоанатомическом бюро МЗ КБР.

Исследование гормонального фона проводили при поступлении в стационар и в динамике через 3, 6 месяцев методом ИФА с использованием оборудования и реактивов швейцарской фирмы «Hoffman La Roch». Определение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) и эстрадиола производилось на 2-3-й день менструального цикла, уровня прогестерона – на 21-23-й день цикла. Уровень опухолеассоциированных антигенов СА-125 и СА-19-9 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью диагностического набора фирмы «Hoffman La Roch». Изучались показатели свертывающей системы крови для выявления противопоказаний к гормональной терапии. Контроль за ними осуществляли в ходе проведения гормонотерапии 1 раз в месяц. Исследование липидного и биохимического спектров крови производили с использованием стандартных программ и реактивов.

Все результаты обследования статистически обработаны с помощью пакетов компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что в структуре причин госпитализации женщин в гинекологические отделения на долю ДОЯ и ООЯ в г. Нальчике приходится до 6,7%. Из них наиболее часто встречаются ФКЯ, составившие 68,7%. При оценке динамики уровня этой заболеваемости с 2002-го по 2011 г. установлен рост показателей ДОЯ и ООЯ в 2,3 раза (с 64,9 в 2002-м. до 144,7 в 2011 г. на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста). Ежегодный прирост, в среднем, составил 7,7% (рис. 1).

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Рис. 1. Динамика уровня заболеваемости ДОЯ и ООЯ в г. Нальчике

с 2002-го по 2011 г. (на 100 тыс. женского населения

репродуктивного возраста)

Анализ частоты встречаемости ФКЯ выявил, что с 2002-го по 2011 г. в гинекологические отделения ГКБ №1 и №2 г. Нальчика было госпитализировано 1735 женщин с ФКЯ, что составило 4,8% от общего числа госпитализированных. Оценка динамики заболеваемости ФКЯ в г. Нальчике за последние 10 лет показала рост госпитальной заболеваемости в 2,1 раза (с 44,5 в 2002-ом до 94,3 в 2011 г. на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста) и ежегодный ее прирост, в среднем, 6,8%. В 57,2% случаев в гинекологических стационарах проводилось оперативное лечение ФКЯ, что составило 21,6% от общего числа чревосечений в этих отделениях. Частота развития рецидивов ФКЯ в течение последующих 3-х лет после их оперативного лечения составила 39,5%.

Возраст женщин с ФКЯ в группах обследования колебался от 18 до 39 лет, средний возраст составил 25,3±1,5 года. Наиболее часто ФКЯ встречались в возрасте от 20 до 30 лет, составив 57,4%. Уменьшение их частоты наблюдалось в более позднем репродуктивном возрасте. При оценке показателей роста, массы тела, типа телосложения и развития вторичных половых признаков существенных отклонений от возрастной и конституциональной нормы не выявлено.

Средний возраст наступления менархе у женщин с ФКЯ не отличался от такового в популяции и, в среднем, составил 13,3±0,8 года. Раннее наступление менархе наблюдалось у 8,6% пациенток, позднее – у 18%. Средняя продолжительность менструального цикла у больных с ФКЯ составила 27,6±1,3 дня с индивидуальными колебаниями от 20 до 52 дней. Скудные месячные были у 20,5% пациенток, умеренные – у 55%, обильные – у 24,2% .

Анализ данных о перенесенных инфекционных заболеваниях у больных с ФКЯ выявил высокую частоту инфекционных и вирусных заболеваний. Наиболее часто у них встречались ОРВИ (71,1%), хронический тонзиллит (40,2%) и ветряная оспа (36,0%). Отягощенный соматический анамнез обнаружен у 58,0% этих пациенток. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (23,6%), мочевыделительной системы (27,5%) и щитовидной железы (26,3%).

Основными жалобами больных с ФКЯ были тупые, ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией (45,0%), нарушения менструального цикла (44,1%) и патологические выделения из половых путей (29,1%). Дисменорея выявлена у 18,1% пациенток, предменструальный синдром – у 14,1%. Клинические проявления заболевания отсутствовали у 19,5% больных. Чаще всего ФКЯ у них являлись случайной находкой при УЗИ.

Среди нарушений менструального цикла преобладали нерегулярные месячные (12,8%), метроррагии (6,1%), меноррагии (8%), полименорея (10%) и опсоменорея (7%). У 21,5% пациенток отмечалось нарушение менструального цикла с началом менархе.

В результате исследования отделяемого из влагалища методом ПЦР у 55,2% пациенток с ФКЯ были выявлены различные возбудители урогенитальных инфекций (Candida albicans – 22,9%, Ureaplasma urealyticum – 19,6%, Gardnerella vaginalis – 14,4%, Mycoplasma hominis – 14,3%, Chlamydia trachomatis – 12%, Trichomonas vaginalis – 7,5%, ВПЧ – 7,3%). При этом клинические проявления заболевания наблюдались лишь у 29,1% больных. В бакпосевах содержимого цервикального канала и влагалища у них дисбиоз I степени установлен в 17,7% случаев, II степени – в 17,8%, III степени – в 12,2% и IV степени – в 7,5%.

Изучение показателей генеративной функции у женщин с ФКЯ свидетельствовало о ее сохранении у большинства из них (65,5%). Среднее количество беременностей на 1 женщину составило 3,5, из них физиологическими родами закончилось 37,3% беременностей, оперативными – 11%. Сравнение показателей генеративной функции больных с ФКЯ с таковыми в контрольной группе выявило высокую частоту медабортов и низкую частоту физиологических родов. При этом соотношение количества родов к количеству абортов на 1 пациентку составило 0,97:2,0, в контрольной группе – 1,2:1,7. Однократное искусственное прерывание беременности имело место у 20,6% пациенток, двукратное и более – у 37%.

Наиболее распространенными методами контрацепции у женщин с ФКЯ были механические средства (22,3%) и ВМК (28,6%). Обращает внимание низкий уровень использования ими ГК – в 15,7% случаев. Из них ГК использовали не более полгода 11,0% женщин, от 2 до 3-х лет – 4,7%. 84,3% женщин никогда их не применяли. Надо отметить, что из 54 больных с кистами яичников в анамнезе лишь 13 женщин ранее принимали КОК, но гормонотерапия была кратковременной и нерегулярной.

Из перенесенных гинекологических заболеваний у больных с ФКЯ наиболее часто встречались кисты яичников (42,5%). Из них 36,2% пациенток ранее были оперированы по поводу кисты яичника. При этом рецидив кисты яичника у 42,1% пациенток возник в оперированном ранее яичнике, у 32,7% – в другом яичнике. У 25,2% женщин имела место двухсторонняя локализация кист. Воспалительные заболевания гениталий наблюдались у 32,4% больных с ФКЯ, гиперпластические процессы эндометрия – у 10,2%, миома матки небольших размеров – у 9,4%, аденомиоз I-II степени – у 9,4%, патология шейки матки – у 37,7%, бесплодие – у 14,9% пациенток. Причем, вторичное бесплодие встречалось у них в 2,5 раза чаще первичного. Среди патологий шейки матки чаще всего регистрировались хронический цервицит (32,2%) и эктопия шейки матки (23,7%). У 22% женщин с ФКЯ имело место сочетание 2-3 гинекологических заболеваний. У 26,7% больных гинекологические заболевания в анамнезе отсутствовали. 57,4% женщин с ФКЯ ранее перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. При этом наиболее часто встречались: резекция яичника (36,8%), односторонняя тубэктомия (17,3%), кесарево сечение (11%), аппендэктомия (8,6%) и вылущивание параовариальной кисты (4,6%).

При бимануальном и ректоабдоминальном исследовании чувствительность и болезненность кистозного образования была выявлена у 81,8% больных, увеличение размеров матки до 5-6 недель беременности – у 45,5%, чувствительность и болезненность тела матки – у 33,4%.

Анализ данных анамнеза женщин с ФКЯ позволил выявить следующие наиболее значимые факторы риска ФКЯ: оперативные вмешательства на органах малого таза (ОР=5,4); нарушение менструального цикла (ОР=3,9); кисты яичников в анамнезе (ОР=3,9); наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний гениталий (ОР=2,6); заболевания мочевыделительной системы (ОР=2,4) и щитовидной железы (ОР=2,2); высокая частота артифициальных абортов (ОР=2,5).

Основными дифференциально-диагностическими эхографическими признаками ФКЯ у обследованных больных были округлые (реже овальные) тонкостенные анэхогенные образования без взвеси и эхопозитивных включений, за исключением двухкамерных образований, при которых в просвете лоцировалась тонкая эхопозитивная перегородка, не имеющая кровотока. Диаметр кист яичников варьировал от 32 до 68 мм и, в среднем, составил 47,03±1,76 мм. Толщина стенок кист варьировала от 0,5 до 1,2 мм, составив, в среднем, 0,85±0,011 мм. Правосторонняя локализация кист встречалась у 47,1% женщин, левосторонняя – у 37,8%, двухсторонняя – у 14,9%. Толщина эндометрия у большинства больных соответствовала сроку менструального цикла. У 4,7% пациенток выявлена гиперплазия эндометрия, у 7,9% – полипы эндометрия. Миома матки небольших размеров при УЗИ обнаружена у 4,7% больных, аденомиоз I-II степени – у 18,9%, патология эндометрия – у 9,1%. Тем, у кого при УЗИ выявлена патология эндометрия, производилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Гиперплазия эндометрия установлена у 5,6% пациенток, полипы эндометрия – у 4,6%, аденомиоз – у 5,5%, хронический эндометрит – у 11% и внутриматочные синехии – у 4,6% больных. При патоморфологическом исследовании соскоба слизистой из полости матки простая железистая гиперплазия эндометрия обнаружена у 6 пациенток, железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия – у 4 больных.



При допплерометрическом исследовании внутрияичникового кровотока величина индекса резистентности находилась в пределах 0,51-0,94, и, в среднем, составила 0,36±0,06. Значения пиковой систолической скорости потока крови колебались от 3,7 до 12,5 см/с, в среднем составив 7,6±0,15 см/с. Величина конечно-диастолической скорости потока крови находилась в диапазоне 1,0-6,9 см/с, среднее значение ее соответствовало 3,3±0,003 см/с. Сравнительный анализ показателей внутрияичникового кровотока на пораженной и здоровой сторонах выявил, что на последней пиковая систолическая скорость кровотока была выше на 28,2%, конечно-диастолическая – на 21,6%. Таким образом, допплерометрическая картина при ФКЯ характеризовалась отсутствием внутриопухолевого кровотока, постоянным наличием его невысокого диастолического компонента, низкой его скоростью и высокими численными значениями индекса резистентности.

При изучении гормонального фона у женщин с ФКЯ получены следующие данные: повышение уровня ФСГ в 53,5% случаев, его понижение – в 23,6%. Средняя концентрация ФСГ у них в крови составила 11,5±0,32 мЕ/л, что соответствует верхней границе нормы. Повышение концентрации ЛГ отмечено у 14,9% больных, понижение – у 59,8%. В среднем, его концентрация в крови при ФКЯ составила 0,93±0,04 мЕ/мл, что достоверно ниже нормы. Содержание эстрадиола в крови у 77,9% пациенток превышало норму, у 22,1% оставалось в пределах нормы. Средняя концентрация эстрадиола в крови пациенток всех групп в первую фазу менструального цикла превышала норму, и, в среднем, составила 181±5,5 пг/мл. Концентрация прогестерона у 67,7% пациенток была достоверно ниже нормы (р<0,05), в среднем составив 0,37±0,06 нмоль/л. У 33,2% больных патологических изменений уровня гонадотропных и стероидных гормонов не выявлено. Таким образом, средняя концентрация ФСГ при ФКЯ соответствовала верхней границе нормы, а средний уровень ЛГ был достоверно ниже ее (р<0,05). Средняя концентрация эстрадиола в первую фазу менструального цикла превышала норму, а уровень прогестерона был достоверно снижен (р<0,05).

При исследовании уровня онкомаркеров у больных с ФКЯ выявлено, что уровень онкомаркера СА-125 колебался от 8,9 до 24,3 Ед/мл и не превышал дискриминационный показатель (35 Ед/мл). Концентрация опухолевого антигена СА-19-9 также не превышала дискриминационный показатель (35 Ед/мл), и варьировала от 7,5 до 19,8 Ед/мл. Полученные данные свидетельствуют о минимальном онкологическом риске и возможности проведения консервативной терапии.

Таким образом, проведенный анализ анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выделить основные диагностические критерии ФКЯ и доказать однородность сравниваемых групп.

Оценка клинической эффективности и приемлемости

используемых методов лечения

При оценке клинической эффективности использованных методов лечения наилучшие результаты в отношении купирования болевого синдрома отмечены в группе больных, применявших ГК. Так купирование болевого синдрома в основной группе через 3 месяца гормонотерапии наблюдалось в 79,2% случаев, в группе сравнения – в 44,4%, через 6 месяцев – в 93,6% и в 66,6% случаев соответственно (p<0,05). При сравнении клинической эффективности используемых ГК в основной группе отмечено благоприятное влияние на больных всех трех препаратов. Однако наилучшие клинические данные выявлены на фоне применения кольца НоваРинг. Купирование болевого синдрома произошло через 3 месяца его использования у 88,8% больных против 70,5% пациенток, применявших Мерсилон и 78,5% женщин, использовавших пластырь ЕВРА, через 6 месяцев – у 100%, 88,2% и 92,8% пациенток соответственно.

Восстановление менструального цикла через 3 месяца гормонотерапии выявлено в I подгруппе в 66,6% случаев, во II подгруппе – в 81,8%, в III подгруппе – в 91,6%, в группе сравнения – всего в 16,6% случаев (р<0,05); через 6 месяцев лечения – во II и III подгруппах – в 100% случаев, в I подгруппе – в 91,6% и в группе сравнения – в 33,3% случаев (р<0,05). Практически у всех пациенток основной группы на фоне терапии месячные стали менее обильными и длительными. Средняя продолжительность менструального цикла через 6 месяцев гормонотерапии составила 27,5 дня (до лечения 29,1 дня), средняя продолжительность менструации – 4,1 дня (до лечения – 5,2 дня).

Несмотря на малую дозу ежедневно выделяемых эстрогенов, все три препарата обеспечивали стабильную нормализацию менструального цикла. Однако наилучшие результаты получены на фоне применения вагинального кольца НоваРинг. При его использовании межменструальные кровянистые выделения в течение первых 3 месяцев выявлены у одной женщины, на фоне применения Мерсилона – у 3, при использовании Евра – у 2 больных. Через 6 месяцев гормонотерапии межменструальные кровянистые выделения наблюдались лишь у одной пациентки I подгруппы, но они носили умеренный, кратковременный характер и не являлись причиной отмены препарата.

При оценке влияния использованных ГК на симптомы дисменореи наилучшие клинические результаты получены при применении кольца НоваРинг. На фоне его использования отмечено снижение доли женщин с проявлениями симптомов дисменореи с 17,1 до 2,8% (р<0,05), при применения Евра – с 20 до 8,5%, (р<0,05), на фоне приема Мерсилона – с 18,9 до 10,8% (р<0,05).

Наилучший клинический эффект в отношении купирования ПМС наблюдался на фоне применения трансдермальной контрацептивной системы Евра. При его использовании доля женщин с проявлениями симптомов ПМС снизилась с 11,7 до 2,8% (р<0,05), на фоне применения кольца НоваРинг – с 14,7 до 8,5% (р<0,05), при приеме Мерсилона – с 16,2 до 10,8% (р<0,05).

Характеризуя переносимость используемых ГП необходимо отметить, что в процессе их применения отмечены побочные реакции. Из них наиболее часто наблюдались: мастодиния (17,7%), диспепсические расстройства (16,8%), головные боли (16,8%). Диспепсические расстройства чаще всего регистрировали в группе пациенток, принимавших Мерсилон – в 21,6% случаев, против 17,1% во II подгруппе и 11,4% в III подгруппе (р<0,05). Мастодиния чаще всего наблюдалась на фоне применения Евра и встречалась у 25,7% пациенток против 18,9% в I подгруппе и 8,5% в III подгруппе (р<0,05). Другие побочные эффекты наблюдались редко и, как правило, носили кратковременный характер. Помимо типичных для ГК побочных эффектов, на фоне их применения выявлены дополнительные неконтрацептивные побочные эффекты. Так, при использовании кольца НоваРинг 5,7% пациенток отмечали ощущение инородного тела и дискомфорт во влагалище в первые месяцы его применения, 14,2% – экспульсию кольца во время полового акта. На фоне применения трансдермальной контрацептивной системы Евра у 5,7% женщин были отмечены местные кожные аллергические реакции, у 8,5% – частичное или полное отторжение пластыря.

При оценке влияния ГК на качество сексуальной жизни выявлено, что на фоне применения кольца НоваРинг 62,8% пациенток отмечали улучшение ее качества за счет дополнительных ощущений. 14,2% женщин указали на ухудшение качества сексуальной жизни из-за экспульсии кольца во время полового акта. Неудобство при половом акте и неприемлемость для партнера кольца НоваРинг отметили 5,7% больных, 8,5% женщин указали на снижение либидо.

На фоне применения трансдермальной контрацептивной системы Евра 8,7% пациенток отмечали сухость во влагалище, 14,2% пациенток – снижение либидо. Дискомфорт в связи с появлением катушек от одежды по краям пластыря отметили 11,4% пациенток.

Снижение либидо на фоне применения Мерсилона выявлено у 18,9% больных. На необходимость дополнительной контрацепции из-за нарушения режима приема таблеток указало 18,6% пациенток.

Следует отметить, что все побочные эффекты были выражены в легкой и умеренной степени, носили кратковременный характер и не являлись причиной отмены ГК.

Беременность не наступила ни у одной женщины в течение 6‑месячного периода гормонотерапии. Все женщины, использовавшие пластырь Евра и кольцо НоваРинг, применяли их правильно и своевременно. Но 7 женщин I подгруппы отмечали периодическое нарушение режима приема таблеток.

При использовании пластыря Евра и влагалищного кольца НоваРинг большинство женщин указали на следующие благоприятные стороны рилизинг-систем: простоту применения, удобный режим использования, надежный контрацептивный эффект, отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.

Анализ индивидуальных показателей АД до начала гормонотерапии и на фоне лечения свидетельствовал об отсутствии их влияния на показатели АД. Ни у одной пациентки не отмечено повышение цифр АД.

При оценке антропометрических параметров клинически значимой прибавки массы тела при применении ГК не наблюдалось ни у одной женщины. Средняя прибавка массы тела через 6 месяцев гормональной терапии составила в I подгруппе 2,1±0,5 кг, во II – 1,7±0,41 кг и в III – 1,8±0,46 кг.

Таким образом, при сравнении приемлемости использования этих ГК наилучшие результаты получены на фоне применения вагинальной контрацептивной системы НоваРинг, что, по-видимому, обусловлено ее минимальным системным влиянием на организм и стабильным содержанием гормонов в крови.

Оценку динамики регресса и функционального состояния яичников проводили при помощи УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) сосудов. При этом наилучшие результаты были получены на фоне применения кольца НоваРинг. При его использовании регресс ФКЯ через 3 месяца гормонотерапии наблюдался у 77,1% больных, через 6 месяцев – у 88,5%. На фоне применения Евра регресс ФКЯ через 3 месяца выявлен у 68,5%, через 6 месяцев – у 80% , при приеме препарата Мерсилон – у 54,0% и у 75,6% пациенток соответственно. В группе сравнения регресс ФКЯ на фоне динамического наблюдения после проведения традиционной противовоспалительной терапии через 3 месяца наблюдался у 30,0% пациенток, через 6 месяцев – у 45,0%. В таблице 2 представлены результаты лечения ФКЯ по данным УЗИ.

Таблица 2

Результаты лечения ФКЯ по данным УЗИ

Результаты

лечения

Этапы

обследования

I

подгруппа

n=37

II

подгруппа

n=35

III

подгруппа

n=35

Группа сравнения

n=20

Увеличение

размера ФКЯ

I

11 (29,7%)

10 (28,5%)

9 (25,7%)

2(10,0%)

Уменьшение размера ФКЯ

I

7 (18,9%)

8 (22,8%)

11 (31,4%)*

3 (15,0%)

II

8 (21,6%)

4 (11,4%)*

5 (14,2%)*

6 (30,0%)

III

3 (8,1%)

3 (8,5%)

2 (5,7%)

3 (15,0%)

Регресс ФКЯ

I

3 (8,1%)

2 (5,7%)

3 (8,5%)



Страницы: 1 | 2 | Весь текст