Учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология» Ульяновс

Федеральное агентство по образованию

Ульяновский Государственный Университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

кафедра медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии

И.В. Тухтарова, Т.З. Биктимиров

СОМАТОПСИХОЛОГИЯ

Учебно-методическое пособие

по курсу «Соматопсихология»

Ульяновск

2005

ББК 88.481я73

Т 92

Печатается по решению Ученого совета

Института медицины, экологии и физической культуры

Ульяновского государственного университета

Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.

Т 92

Соматопсихология: Учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология» – Ульяновск: УлГУ, 2005.

Настоящая работа – первое учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология», издаваемое кафедрой медицинской психологии, психоневрологии и психиатрии УлГУ. В пособии отражены основные концепции возникновения психосоматических заболеваний. Представлены патогенетические механизмы, факторы риска, психофеноменология основных психосоматических заболеваний и функциональных расстройств, рассматривается концепция внутренней картины здоровья и болезни, а также особенности психосоматической личности и типы реагирования на заболевание.

Пособие рекомендуется студентам, изучающим медицинскую (клиническую) психологию, психологию, педагогику, социальную работу, адаптивную физическую культуру, а также специалистам в области медицинской психологии, психологам, психотерапевтам, психиатрам, социальным работникам, врачам-интернистам и всем кто интересуется проблемой взаимосвязи психики и соматических заболеваний.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК, доктор медицинских наук, профессор УлГУ Машин В.В.

Заведующая кафедрой физиологии труда и спорта УлГУ, доктор биологических наук, профессор Гондарева Л.Н.

©Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З., 2005

©Ульяновский государственный университет, 2005

СОДЕРЖАНИЕ:

TOC \o «2-2» \h \z \t «Заголовок 1;1» HYPERLINK \l «_Toc122698373» ВВЕДЕНИЕ PAGEREF _Toc122698373 \h 4

HYPERLINK \l «_Toc122698374» Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ PAGEREF _Toc122698374 \h 7

HYPERLINK \l «_Toc122698375» 1.1. Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности» психологических факторов в генезе психосоматозов PAGEREF _Toc122698375 \h 7

HYPERLINK \l «_Toc122698376» 1.2. Стресс и «неспецифичность» роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов PAGEREF _Toc122698376 \h 10

HYPERLINK \l «_Toc122698377» 1.3. Классификация психосоматических расстройств (по Е. Bleuler): PAGEREF _Toc122698377 \h 12

HYPERLINK \l «_Toc122698378» 1.4. Психосоматическая личность и ее особенности PAGEREF _Toc122698378 \h 13

HYPERLINK \l «_Toc122698379» 1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств PAGEREF _Toc122698379 \h 15

HYPERLINK \l «_Toc122698380» Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ PAGEREF _Toc122698380 \h 18

HYPERLINK \l «_Toc122698381» 2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии PAGEREF _Toc122698381 \h 18

HYPERLINK \l «_Toc122698382» 2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда PAGEREF _Toc122698382 \h 25

HYPERLINK \l «_Toc122698383» Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ PAGEREF _Toc122698383 \h 27

HYPERLINK \l «_Toc122698384» Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА PAGEREF _Toc122698384 \h 31

HYPERLINK \l «_Toc122698385» 4.1. Нарушение пищевого поведения PAGEREF _Toc122698385 \h 31

HYPERLINK \l «_Toc122698386» 4.2. Психогенная тошнота и рвота PAGEREF _Toc122698386 \h 35

HYPERLINK \l «_Toc122698387» 4.3. Функциональные запоры и поносы PAGEREF _Toc122698387 \h 36

HYPERLINK \l «_Toc122698388» 4.4. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости PAGEREF _Toc122698388 \h 39

HYPERLINK \l «_Toc122698389» Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ PAGEREF _Toc122698389 \h 43

HYPERLINK \l «_Toc122698390» Глава 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ PAGEREF _Toc122698390 \h 47

HYPERLINK \l «_Toc122698391» Глава 7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ PAGEREF _Toc122698391 \h 52

HYPERLINK \l «_Toc122698392» Глава 8. ПСИХОГЕННЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА PAGEREF _Toc122698392 \h 64

HYPERLINK \l «_Toc122698393» 8.1. Возрастная периодизация сексуального поведения PAGEREF _Toc122698393 \h 64

HYPERLINK \l «_Toc122698394» 8.2. Основные проявления нормальной сексуальной PAGEREF _Toc122698394 \h 66

HYPERLINK \l «_Toc122698395» активности взрослого PAGEREF _Toc122698395 \h 66

HYPERLINK \l «_Toc122698396» 8.3. Причины психосексуальных расстройств PAGEREF _Toc122698396 \h 68

HYPERLINK \l «_Toc122698397» 8.4. Сексуальные расстройства у мужчин PAGEREF _Toc122698397 \h 71

HYPERLINK \l «_Toc122698398» 8.5. Сексуальные расстройства у женщин PAGEREF _Toc122698398 \h 75

HYPERLINK \l «_Toc122698399» Глава 9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ PAGEREF _Toc122698399 \h 80

HYPERLINK \l «_Toc122698400» Глава 10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ PAGEREF _Toc122698400 \h 86

HYPERLINK \l «_Toc122698401» Глава 11. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ PAGEREF _Toc122698401 \h 95

HYPERLINK \l «_Toc122698402» 11.1. Условия проведения экспериментально-психологических исследований PAGEREF _Toc122698402 \h 97

HYPERLINK \l «_Toc122698403» 11.2. Рекомендуемые методики экспериментально-психологического исследования соматических больных PAGEREF _Toc122698403 \h 97

HYPERLINK \l «_Toc122698404» ПРИЛОЖЕНИЕ PAGEREF _Toc122698404 \h 101

HYPERLINK \l «_Toc122698405» ЛИТЕРАТУРА PAGEREF _Toc122698405 \h 128

ВВЕДЕНИЕ

Психосоматическая проблема как таковая возникла в древности, когда у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая – гиппократическая школа Косса; вторая – школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная, «психосоматическая» концепция); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то материальной структуры (механическая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае – «человек болен», во втором – «у человека есть болезнь». Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё — как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека… А душа должна лечиться особыми целебными разговорами… Однако эти целебные разговоры должны быть и красивыми речами. Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие». Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирования: благодаря излечению головы юноша сможет улучшить всю свою душевную жизнь.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая «технизация» медицины надолго заслонила от врачей психологические стороны заболевания больного и понятия «психосоматическое заболевание», «психосоматическая медицина» укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth, который в 1818 г. сформулировал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические». В 1822 г. Jacobi ввел понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний. В 1824 г. Groos писал: «Если мы будем искать первопричину многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредственном вредном воздействии страстей на тело», таким образом, предполагая, что «сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу».

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и другие подчеркивали необходимость учета личностных особенностей больных, как в диагностике, так и терапии заболеваний. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин (1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возродилась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних десятилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное разделение между «органическими» и «функциональными» заболеваниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистическим данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обуславливают картину органического страдания, его длительность, течение и резистентность к терапии (Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

Психосоматические расстройства (от греч. psyche – душа, soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, HYPERLINK «http://encikl.by.ru/txt/p19.htm» переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования HYPERLINK «http://encikl.by.ru/txt/l22.htm» личности. Представление о тесной взаимосвязи HYPERLINK «http://encikl.by.ru/txt/s19.htm» самочувствия человека с его HYPERLINK «http://encikl.by.ru/txt/p108.htm» психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и HYPERLINK «http://encikl.by.ru/txt/m09.htm» медицинской психологии.

Соматопсихология — направление HYPERLINK «http://encikl.by.ru/txt/m09.htm» медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита и др.).

Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

Психосоматическая медицина представляет собой современную концепцию, науку о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний.

В последние годы наибольшую популярность приобретает психосоматический подход к любым заболеваниям, охватывающий проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью) (Исаев Д.Н.,1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

2) почему один и тот же сверхсильный психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других – пищеварительного аппарата, у третьих – дыхательной системы, у четвертых – эндокринной системы и т.д. (проблема «выбора органа»).

Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

1.1. Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности» психологических факторов в генезе психосоматозов

Психоаналитическая теория

В основе психоаналитической теории лежат идеи внутриличностного конфликта — наличие в психике человека двух одинаковых по силе мотивов, но противоположных по направленности. Как правило, конфликт заложен в детстве и указывает на определенный тип личности. Например: развитие гипертонической болезни связана с внутриличностными конфликтами. При этом, для больных характерно стремление к социально-нормативному поведению с одной стороны, с другой стороны — стремление властвовать над окружающими. Эти два мотива — противодействие, при котором возникает психическая и физиологическая напряженность, обусловливающая повышение артериального давления. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациента с одной стороны: потребность в защите, опеке, поддержке окружающих, а с другой стороны — неприемлемость себя, этой потребности, вытеснение ее.

Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, которое проявляется через расстройство функции органа. Если эта тенденция – конверсия на орган – обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному развитию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосоматическом заболевании (Jilliffe, 1939).

Связь между психологическими феноменами и клиническими симптомами получила название «гипотезы психосоматической специфичности».

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматических расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Например, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разрядки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы.

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно – как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспекте «выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает». Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и болей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабоченности человека, выражение трудностей несения «бремени свободы».

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой «групповой психодинамикой». Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности проявления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то «протест группе» выражается в соматическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

«Теория психосоматической специфичности» Ф. Александера

Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F., 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных:

1) личностная диспозиция («психодинамическая конфигурация с соответствующими процессами психологической защиты»), которая складывается с детства.

2) провоцирующая эмоциогенная жизненная ситуация, когда какие-либо переживания и события предшествуют болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт.

3) определенная конституция — «соматическая подверженность» или «неполноценность органа» Эту «уязвимость» органа иногда именуют «конституциональньм фактором X», определяющим «выбор симптоматики».

Ф. Александер большое значение придавал «вегетативному сопровождению» эмоций в возникновении патологии органа. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враждебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфункции органов.

Концепция «личностных профилей» Ф. Данбар

Американский врач F. Dunbar (1943) определила корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии.

В результате непосредственных клинических наблюдений она определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользуются авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию исходящую из неосознанного чувства вины.

Ф. Данбар описала личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдержанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели.

В последующем были описаны: «язвенная личность», «артрическая личность» и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Ф. Данбар описывает и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности выражаются в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации-ресоматизации М. Шура

Развитие здорового ребенка М. Шур (1955) характеризует как процесс «десоматизации». Грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, соматически и бессознательно. Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные психические процессы, по Фрейду).

М. Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильности «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.

1.2. Стресс и «неспецифичность» роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов

Существует альтернативная гипотеза о том, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней.

Неспецифические теории возникновения психосоматических расстройств подтверждаются и экспериментальными фактами на животных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосоматические расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психологический конфликт, свойственные человеку.

Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная теория

Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей нервной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. При построении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказалась интересной. В частности, экспериментально показано, что приступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Позднее К.М. Быковым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возникновение последних связывалось с первичным нарушением корковых механизмов управления внутренними органами, обусловленными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника.

Хронический неспецифический стресс

Г. Селье ввел понятие адаптационного синдрома, который, протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих механизмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредником между психосоциальным стрессом и психосоматическим заболеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к действию определенных острых ситуаций, но и хронический неспецифический стресс с различной степенью тревожности также обнаруживает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов.

Выделяют признаки стрессового напряжения (по Шефферу):

1) невозможность сосредоточиться на чем-либо;

2) частые ошибки в работе;

3) ухудшение памяти;

4) частое возникновение чувства усталости;

5) очень быстрая речь;

6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка);

7) повышенная возбудимость;

8) работа не доставляет прежней радости;

9) потеря чувства юмора;

10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет;

11) пристрастие к алкогольным напиткам;

12) постоянное ощущение недоедания;

13) потеря аппетита;

14) невозможность вовремя закончить работу.

Теория жизненных событий Т. Холмса и Р. Райха

Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может справиться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значение частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни (приложение 1). В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в баллах. В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в два раза (300 баллов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 – риск физической реакции на стресс составляет 30%.

1.3. Классификация психосоматических расстройств (по Е. Bleuler):

К первой группе расстройств относятся психосоматозы, в основе которых лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострении является для больного психический стресс.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром («чикагская семерка», по F. Alexander, 1968).

Вторую группу составляют психосоматические функциональные синдромы – «соматизированные» формы неврозов («неврозы органов», системные неврозы или вегетоневрозы). В отличие от психогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными» или соматизированнымии депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов относят мигрень, различные отклонения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, психогенные боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (психогенные запоры и поносы), психогенные расстройства дыхания (бронхиальная астма), сексуальные расстройства и др.

Третью группу составляют расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, ожирение и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

1.4. Психосоматическая личность и ее особенности

В 50-60 гг. нашего века сложилась концепция профиля личности. Основная идея состоит в том, что для каждого психосоматического расстройства характерна определенная личностная структура. К общим характеристикам профилей личностей при различных психосоматических расстройствах относят:

наличие хронических переживаний;

наличие подавления эмоций, т.е. их вытеснение;

стремление к невротическому соперничеству (конкуренция), т.е. невротик сравнивает себя с различными людьми и часто не в свою пользу.

В психосоматической медицине предполагается существование препсихосоматического личностного радикала — личностных особенностей, которые приводят к заболеванию, т.е. очага психосоматической импульсации, фиксированного патопластического переживания. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются.

Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерны общие признаки: ущемленность и связанная с ней обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.

Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.

Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием «алекситимия» (греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конфликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения.

Для психосоматических больных характерны следующие признаки:

своеобразная ограниченность способности фантазировать;

типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов;

неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует, с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).

1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств

Учение о тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушении внутренних органов проходит красной нитью через всю историю медицины. Внутренняя речь эмоций — это функция органов (Краснушкин Е. К., 1934); каждое психическое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и процессах, как в норме, так и в патологии. Так, страх (ощущение какой-то опасности, зла) ассоциируется с определенным и крайне тягостным физическим состоянием, а воспоминание о нем сопровождается душевным трепетом, испариной, дрожью в руках, тяжестью в желудке, тошнотой и ощущением удушья. Арабские врачи узнавали недуг влюбленного по изменению пульса, перечисляя вслух сначала названия всех кварталов города, затем улиц в квартале, домов на некой улице и, наконец, жителей конкретного дома.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в центральную нервную систему (ЦНС), усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

В этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно, является лимбическая система (ЛС). Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию вегетативной нервной системы (ВНС) и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС — это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.

ЛС — это еще и центр памяти. Долговременная память — эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде «следов памяти» (энграмм). Не только частые или затянувшиеся стрессовые ситуации, но также испытанный хотя бы раз в жизни острый страх смерти оставляют неизгладимый след в долговременной памяти индивида. Формирование матрицы долгосрочной памяти представляет собой стойкое запечатление следов однократного психофизиологического состояния, возникшего вследствие психогенного или соматогенного воздействия, которое оказалось по тем или иным причинам экстремальным для данного индивида. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

С физиологическими аспектами долгосрочной памяти все больше смыкается и проблема locus minoris resistentiae – проблема преимущественной локализации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических – у других.

Инициатива в выборе органа принадлежит корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Таким образом, патогенез психосоматических расстройств складывается из:

наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;

нейродинамических сдвигов – нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;

личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);

психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

особенностей самих психотравмирующих событий.

К факторам риска развития психосоматозов относят:

чрезмерно высокий темп жизни;

неблагоприятные профессиональные условия труда;

конституциональные особенности, т.е. наследственная предрасположенность к заболеваниям;

специфический психологический фактор (хронический стресс, особенности личностного профиля);

гиподинамия;

вредные привычки.

Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии

Психосоматические нарушения, характерные для сосудистой дистонии, впервые детально описаны во время Гражданской войны в США (McLean W. С., 1867; Da Costa J. M, 1871) и получили название синдрома Да Косты (синдром раздраженного сердца), который проявляется в виде: ощущения чрезвычайной усталости и преходящего ухудшения зрения, длительных кардиалгий и функционального систолического шума на верхушке сердца, тахикардии и экстрасистолии, головной боли и головокружения, ортостатических нарушений и обморочных состояний. Синдром Да Косты рассматривался как закономерный результат тяжелой соматогенной астении в условиях резких психогенных перегрузок во время боевых действий.

В последующем, синдром усилия был описан у 10% всех пациентов с заболеваниями сердца (Р. D. White, Т. D. Jones, 1928), он был присущ не только солдатам или спортсменам, а представлял собой одну из форм невротических состояний у женщин, городских жителей, ведущих сидячий образ жизни (Lewis Т., 1933), и стал рассматриваться как «эмоциональная реакция психопатической личности», невроз тревоги или «непереносимость усилия» (Wood P., 1941), т. е. в конечном счете как психогенное нарушение сосудистого тонуса и работы сердца. В 1918 г. В. S. Орpenheimer предложил термин «нейро-циркуляторная астения».

Наиболее частым психопатологическим проявлением сосудистой дистонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной артериальной гипертензии или артериальной гипотензии является неодолимый страх смерти от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. Приступообразно возникающие или усиливающиеся фобии сопровождаются отчетливой вегетативной симптоматикой.

Сверхценные ипохондрические образования обусловлены стойкой артериальной гипо- или гипертензией, резистентностью к стандартной гипотензивной терапии, развитием церебрального атеросклероза, уменьшением сенсорных восприятий вследствие постепенного ухудшения зрения и слуха, уходом от трудовой и общественной деятельности, а также личностными особенностями человека. Волевые, властолюбивые, стеничные и трудолюбивые люди с повышенным чувством ответственности, склонные к тревоге и беспокойству не столько за себя, сколько за родных и близких, теряют всякий интерес ко всему, что волновало их прежде, и начинают уделять в пожилом возрасте столько же энергии и озабоченного внимания функции своего сердца.

Затяжные астенические состояния предшествуют формированию ипохондрических расстройств и при стойкой артериальной гипо- или гипертензии. Именно астенические состояния с преимущественно тревожно-депрессивными расстройствами и стойкими нарушениями сна определяют клиническую картину психических нарушений у больных сосудистой дистонией, обращающихся за помощью к терапевту.

Психопатологическая картина и профиль личности больных с артериальной гипотензией

В современной клинической практике различают физиологическую и патологическую гипотензию.

Физиологическая артериальная гипотензия, обусловленная в основном конституциональными и наследственными факторами, встречается у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу, и не сопровождается какими-либо жалобами и патологическими изменениями в организме. Выделяют преходящую физиологическую гипотензию высокой тренированности у спортсменов — одновременное снижение систолического и диастолического артериального давления. К физиологической относят также артериальную гипотензию, возникающую в процессе акклиматизации и адаптации организма человека к условиям высокогорья, Заполярья, субтропического или тропического климата.

Патологическая артериальная гипотензия может быть острой или хронической. Наибольший интерес в клинике аффективной патологии представляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне выраженной соматогенной астении (после очень интенсивной физической нагрузки или при тяжелой форме синдрома укачивания), либо вследствие крайнего эмоционального перенапряжения и психической травмы. Описаны синкопальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возможности несчастного случая.

Хроническая патологическая артериальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении общего жизненного тонуса (выраженной соматогенной или психогенной астении) и отмечается преимущественно у лиц астенического телосложения (чаще у женщин 31–40 лет). Одним из основных факторов, провоцирующих формирование данного синдрома, является гипокинезия, не случайно 72 % подобных больных – это лица, занимающиеся умственным трудом (Темкин И. Б., 1971).

Важную роль в становлении патологической артериальной гипотензии получают при этом профессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влажности и высокой температуры; длительное воздействие ионизирующей радиации, сверхвысокочастотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, различными соединениями свинца, ртути, фтора и т. д.) и загрязнение окружающей среды.

Физиологической основой стойкой артериальной гипотензии становится повышение парасимпатического тонуса и нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению общего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации артериального давления.

Жалобы таких больных очень полиморфны, многочисленны и несистематизированы. Характерны следующие жалобы:

нарушение засыпания и ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения);

резкая слабость и утомленность по утрам;

отсутствие бодрости даже после длительного сна;

постоянная усталость и снижение трудоспособности;

вялость и апатия;

снижение памяти;

рассеянность и неустойчивость внимания;

снижение либидо.

Выделяют кардиальные симптомы:

боль в области сердца (тупая, разрывающая, давящая, режущая) появляется обычно в покое или утром, после сна, усиливается при форсированном дыхании, может сохраняться часами и даже сутками, применение нитроглицерина ухудшает состояние этих больных, тогда как легкие физические упражнения могут оказывать заметное терапевтическое действие;

приступы сердцебиения и перебои в работе сердца;



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст