Учебно-методическое пособие минск белмапо 2007

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра поликлинической педиатрии

ЖЕРНОСЕК ВЛАДИМИР ФЕДОРОВИЧ

ВАСИЛЕВСКИЙ ИГОРЬ ВЕНИАМИНОВИЧ

КОЖАРСКАЯ ЛАРИСА ГРИГОРЬЕВНА

ЮШКО ВАЛЕНТИНА ДМИТРИЕВНА

КАБАНОВА МАРИЯ ВИКТОРОНА

ПОПОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

РУБАН АННА ПЕТРОВНА

НОВИКОВА МАРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПИЩЕВАРЕНИЯ, ПОЧЕК, СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ

В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Учебно–методическое пособие

МИНСК БелМАПО

2007

УДК 616.2+616.3+616.6+616.1+616–056.3]–053.2/.6–2/.6–036.8(075.9)

ББК 54.1

Р31

Рекомендовано в качестве учебно–методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

(ректор –– профессор Хулуп Г.Я.)

Протокол № 1 от 10.01. 2007 г.

Авторы:

доктор мед. наук Жерносек В.Ф., доктор мед. наук, проф.Василевский И.В., доктор мед. наук, проф. Кожарская Л.Г., канд. мед. наук, доцент Юшко В.Д., канд. мед. наук, доцент Кабанова М.В., канд. мед. наук Попова О.В., канд. мед. наук Рубан А.П., Новикова М.Е.

Рецензенты:

кафедра детских болезней №1 Белорусского государственного медицинского университета (заведующий – доктор мед. наук, профессор А.В Сукало),

доктор мед. наук, профессор кафедры детских болезней №2 Белорусского государственного медицинского университета В.А.Кувшинников

Р31 Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания,

пищеварения, почек, сердечно–сосудистой системы и

аллергическими болезнями в условиях поликлиники/ В.Ф.Жерносек,

И.В. Василевский, Л.Г. Кожарская, В.Д. Юшко, М.В. Кабанова,

О.В.Попова, А.П. Рубан, Новикова М.Е.;

Под общ. ред. В.Ф. Жерносека. – Мн.: БелМАПО, 2007. –– 198 с.

ISBN 978–985–499–1888–7

В учебно–методическом пособии изложены современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинических проявлениях наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно–сосудистой системы и аллергических заболеваний у детей. Приведены подходы к их лечению. Особое внимание уделено реабилитации пациентов в условиях поликлиники.

Учебно–методическое пособие предназначено для педиатров, врачей отделений реабилитации детских поликлиник, специалистов смежных специальностей.

УДК 616.2+616.3+616.6+616.1+616–056.3]–053.2/.6–2/.6–036.8(075.9)

ББК 54.1

ISBN 978–985–499–1888–7 © Жерносек В.Ф., 2007

© Оформление БелМАПО, 2007

I. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

I. 1. БРОНХИТЫ

Определение

Бронхит – воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т.д.).

Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически – отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани; может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.

Классификация

Выделяют следующие формы бронхитов: острый (простой, обструктивный, облитерирующий), рецидивирующий, хронический.

Острые бронхиты (МКБ-10: J 20)

Эпидемиология. Заболеваемость бронхитом колеблется в пределах 75-250 случаев на 1000 детей в год, возрастной пик – 1-3 года. Заболеваемость выше в холодные сезоны, обструктивные формы бронхита чаще наблюдают весной и осенью (сезоны РСВ- и парагриппозной инфекций), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью, аденовирусные – каждые 3-5 лет.

Этиология. Острый бронхит у детей чаще всего вызывается вирусной инфекцией [риновирусы, РСВ, вирус парагриппа 3-го типа (J20.3 – J20.7)]. Аденовирусы и РСВ могут быть причиной острого бронхиолита. У детей дошкольного и школьного возраста бронхиты могут вызывать M.pneumoniae (J20.0) и Chlamydia pneumoniae (J20.8), чаще в осенние месяцы.

Бронхиты бактериальной этиологии наблюдаются редко, они развиваются в основном при нарушении очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, порок развития бронхов, муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии).

Острый бронхит (простой). Это бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции. Характеризуется наличием кратковременной (1-2 дня) субфебрильной или (реже) фебрильной лихорадки и катаральных явлений. При аденовирусной инфекции высокая температура тела может сохраняться 5-8 дней. Основной симптом бронхита – кашель. В первые часы кашель может быть сухим, частым, не приносящим облегчения, но вскоре он становится влажным, с увеличивающимся количеством мокроты. Продолжительность кашля обычно до 2 нед, более длительно — при микоплазменной, хламидийной и аденовирусной этиологии бронхита. Одышки обычно нет, выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые хрипы, меняющиеся, но не исчезающие совсем при кашле. Изменения крови могут отсутствовать. Рентгенологически выявляют усиленный легочный рисунок без очаговых или инфильтративных изменений в легких, иногда некоторое усиление воздушности легочной ткани.

Хламидийный бронхит (МКБ-10: J20.8) у грудных детей возникает обычно в возрасте 2-4 мес на фоне мало нарушенного самочувствия и нормальной температуры тела, иногда он предшествует пневмонии. Бронхиальная обструкция и токсикоз обычно отсутствуют, хрипы минимальны, очагов на рентгенограмме не выявляют.

Микоплазменный бронхит (МКБ-10: J20.0) протекает при высокой температуре тела, контрастирующей с незначительно нарушенным общим состоянием и отсутствием токсикоза. Катаральные явления скудные, часто развивается коньюктивит. Характерна ассиметрия крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. Нередки признаки бронхиальной обструкции. Гематологические сдвиги не характерны, на рентгенограммах у ряда больных выявляют усиление мелких элементов легочного рисунка, по локализации совпадающих с областью максимально выраженных хрипов. В части случаев эти изменения трудно отличить от негомогенного инфильтрата, типичного для пневмонии этой этиологии; но это и не столь принципиально, поскольку в обоих случаях показана адекватная антибактериальная терапия.

В связи с большой значимостью дифференциальной характеристики кашля как основного симптома бронхитов считаем целесообразным привести данные о различных вариантах кашля и других патологических состояниях, при которых имеет место указанный симптом (табл. 1).

Таблица 1. – Характерные признаки кашля и их этиологическое значение

Вид кашля

Наиболее вероятная причина

Влажный (непродолжительный), с мокротой

Бронхит, обструктивный бронхит, пневмония, муковисцидоз, бронхоэктазы

Звонкий

Трахеит, «привычный кашель»

Крупозный

Ларингит

Пароксизмальный (с рвотными движениями, рвотой или без таковых)

Муковисцидоз, коклюш, инородное тело

Скандированный

Хламидийный пневмонит

Ночной

Аллергическая реакция верхних и (или) нижних дыхательных путей, синусит

Наиболее сильный по утрам (при пробуждении)

Муковисцидоз, бронхоэктазы, хронический бронхит

При интенсивной физической нагрузке

Астма физического усилия, муковисцидоз, бронхоэктазы

Исчезающий при засыпании

«Привычный кашель», незначительное усиление секреции, например при муковисцидозе и астме

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит (МКБ-10: J21). Острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для бронхиолита характерна дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов; для обструктивного бронхита – свистящие хрипы.

Обструктивный бронхит характеризуется спастическим состоянием бронхов и отеком слизистой их, что обусловливает клинику бронхиальной обструкции. Для этой формы бронхита характерны свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Число дыхательных движений достигает до 50, редко 60-70 в минуту. Кашель обычно спастический, нечастый, температура тела субфебрильная. Рентгенологически определяют вздутие легких. Картина крови характерна для вирусной инфекции. Течение благоприятное, обструкция уменьшается в течение 2-3 дней. Но удлинение выдоха может сохраняться 7-10 дней.

Бронхиолит обычно развивается как первый обструктивный эпизод у ребенка первого года жизни на 3–4–й день часто нетяжелой ОРВИ. Обструкция при бронхиолите связана в основном с отечностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом. Характерны одышка (ЧДД до 70 в минуту и выше), затруднение выдоха, а при тяжелой форме также вдоха, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном, обилие крепитирующих хрипов.

Обструкция бронхов достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, полностью исчезая на 7-14 день.

Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка, иногда небольшие ателектазы.

Дифференциальная диагностика. У детей с острым бронхитом необходимо исключить пневмонию на основании обычно невысокой температуры тела (ниже 38 градусов), нетяжелого состояния, а главное, наличия обструкции и диффузности и симметричности изменений в легких. Наличие бронхиальной обструкции с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и лишь изредка наблюдается при атипичных формах и внутрибольничных пневмониях.

Осложнение бронхита пневмонией наблюдается редко, оно наиболее вероятно у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов (инородное тело, аспирация пищи, муковисцидоз, синдром Картагенера и др.), а также при суперинфекции. Необходимо обратить внимание на признаки, повышающие вероятность пневмонии у ребенка с симптомами бронхита. Они включают в себя: повышение температуры тела выше 38 градусов в течение 3 сут и более; одышку в покое (ЧДД более 60 в минуту у детей до 2 мес; более 50 – от 2 мес до 1 года; более 40 – от 1 года до 5 лет) в отсутствие бронхиальной обструкции; наличие втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции; стонущее дыхание; цианоз носогубного треугольника; признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела); лейкоцитоз с нейтрофилезом.

При наличии хотя бы одного из указанных признаков показана рентгенография грудной клетки, а при невозможности произвести ее – назначение антибиотика.

Острый облитерирующий бронхиолит –– тяжелое заболевание вирусной или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Рецидивирующий бронхит (МКБ-10: J40)

Рецидивирующий бронхит –– бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 нед и более). Частота рецидивирующего бронхита среди детей в возрасте 1-3 лет составляет 40-50, 4-6 лет – 75-100 и 7-9 лет – 30-40 на 1000. В экологически неблагоприятных зонах частота этой патологии намного выше, достигая 250 случаев на 1000 детей.

Рецидивы бронхита связаны с ОРВИ. Следует подчеркнуть, что ряд особенностей обусловливает высокую вероятность рецидива бронхита при очередном эпизоде ОРВИ – гиперреактивность бронхов, загрязнение воздуха (особенно пассивное курение!), склонность ребенка к аллергическим реакциям, признаки дисплазии соединительной ткани, определяемый иммунологически – селективный дефицит ИгА (прежде всего дефицит секреторного ИгА). Дебют рецидивирующего бронхита обычно относится ко 2-му году жизни, в течение 3-4 лет частота рецидивов постепенно снижается, а у школьников они прекращаются.

Рецидивы бронхита характеризуются кратковременным повышением температуры тела, кашлем – сначала сухим, затем влажным, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, общее состояние при этом нарушается мало. Рецидивы совпадают с сезонными ОРВИ, но могут возникать при массивных выбросах аэрополлютантов.

Характерны влажные разнокалиберные и сухие хрипы, изменчивые по характеру и локализации, а также сохранение кашля и физикальных изменений в легких в течение длительного времени после нормализации температуры тела и ликвидации катаральных явлений.

Изменения в анализах крови как при ОРВИ.

При рентгенографии легких у 10% больных выявляется повышение прозрачности легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости.

Исследование ФВД у половины больных рецидивирующим бронхитом выявляет скрытые обструктивные нарушения, обычно нерезкие и обратимые. Однако пробы с бронходилататором вне рецидива у 20% детей (у каждого 5-го!) выявляют скрытый бронхоспазм. У половины больных определяется гиперреактивность бронхов, обычно слабой степени.

Рецидивирующий обструктивный бронхит (МКБ-10: J40)

Рецидивирующий обструктивный бронхит –– обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.

Нередко повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструкции).

В целом у 60-70% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, не имеющим признаков аллергии и низким уровнем ИгЕ, обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных – в возрасте 4-5 лет. Напротив, у детей с признаками аллергии, нередко уже в возрасте 2-4 лет после 3-4 эпизодов диагноз бронхиальной астмы становится очевидным.

В группы риска по частому рецидивированию обструктивного бронхита и развитию бронхиальной астмы в последующей жизни входят дети, у которых присутствуют: кожные аллергические проявления на 1-ом году жизни; высокая (более 100 МЕ/мл) концентрация ИгЕ или положительные кожные пробы при аллергологическом тестировании; аллергические заболевания у родителей (в меньшей степени у других родственников); три острых обструктивных эпизода и более, особенно возникающие без повышения температуры тела и имеющие приступообразный характер.

Дифференциальная диагностика. У детей с рецидивирующими бронхитами следует исключить в первую очередь бронхиальную астму. Все больные должны пройти аллергологическое обследование, определение концентрации ИгЕ. Рентгенография позволяет исключить органические изменения в легких (муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, пороки развития), которые также часто протекают с рецидивами бронхита, в том числе с обструктивным синдромом. Поскольку для этой группы заболеваний характерно сохранение физикальной симптоматики между обострениями, важен осмотр пациента в период «ремиссии». Необходимым также является (в зависимости от возраста пациента) проведение исследование ФВД с помощью компьютерной флоуметрии для выявления скрытого бронхоспазма.

Хронический бронхит (МКБ-10: J41 Простой и слизисто-гнойный;

J42 Хронический бронхит неуточненный)

Хронический бронхит в детском возрасте является обычно проявлением других хронических неспецифических болезней легких, т.е. носит преимущественно вторичный характер.

Как самостоятельное заболевание хронический бронхит (представляющий собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями) диагностируется при исключении хронической пневмонии, легочной и смешанной форм муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии и других хронических заболеваний легких.

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение 3-х месяцев и более) при наличии 3–х обострений заболевания и более в год на протяжении 2-х последовательных лет при исключении других возможных причин. Хронический бронхит как первичное заболевание чаще наблюдают у взрослых.

Основные принципы терапии бронхитов у детей

Лечение острого (простого) бронхита и обостреняе рецидивирующего обычно проводится в домашних условиях. Рентгенография оправдана только при подозрении на пневмонию. При признаках вирусной инфекции необходимо назначить противовирусные средства (ремантадин, детям раннего возраста его особую форму в виде 0,2% сиропа – альгирем, арбидол, афлубин, гриппферон, анаферон детский и др.).

Системную антибактериальную терапию проводят только при микоплазменном и хламидийном бронхитах (используются макролиды по нижеприведенной схеме).

Назначение эритромицина вследствие нестабильности в кислой среде желудка и низкой биодоступности малоэффективно. Алгоритм применения макролидов у детей при хламидийно-микоплазменном инфицировании следующий: азитромицин – в 1-й день в дозе 10 мг/кг, со 2-го по 5 день – 5 мг/кг 1 раз в сутки. Необходимым условием является прием препарата за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Курс лечения – 5 – 7 дней; кларитромицин – 7,5-10 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 500 мг) в 2 приема в течение 10-14 дней; спирамицин – детям с массой тела более 20 кг – 1500000 ЕД на каждые 10 кг массы в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней; рокситромицин – 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема (максимальная суточная доза 300 мг) в течение 10-14 дней; джозамицин – 30-50 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема. Курс лечения 10-14 дней.

Следует подчеркнуть, что макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Отличительной особенностью макролидов является высокая способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, эффективное подавление размножения хламидий независимо от сроков начала лечения хламидиоза.

Эффект макролидов еще более усиливается при сочетанном их применении с иммуномодулирующими средствами (вифероном, лейкинфероном, амиксином, циклофероном, нуклеинатом натрия, иммуналом, тримуналом и др.). Противокашлевые средства центрального действия подавляют болезненный навязчивый сухой кашель в начальной фазе бронхита. Противокашлевые средства периферического действия показаны при сухом кашле, связанном с раздражением слизистой оболочки, обычно сопровождающим трахеит. Примером может служить Туссал (декстрометорфана гидробромид), который выпускается по 10 таблеток (15 мг) в упаковке. Детям с 6 до 12 лет назначают по 1 таблетке каждые 10–12 часов, старше 12 лет –– по 2 таблетки каждые 6–8 часов.

Отхаркивающие средства призваны оказывать действие, стимулирующее кашель. Однако в контролируемых исследованиях эффективность этих средств не доказана. Муколитики способствуют разжижению мокроты и ее отхождению. Препаратом выбора является амброксол –– муколитик с отхаркивающим эффектом. Примером препарата амброксола является Анавикс, который выпускается в виде сиропа для детей до 12 лет (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 15 мг/5мл) и сиропа для детей с 12 лет и взрослых (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 30 мг/5 мл). Детям до 2 лет жизни –– по 2,5 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки, с 3 до 5 лет –– по 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет –– по 5 мл сиропа 2–3 раза в сутки. Детям старше 12 лет и взрослым –– 5–10 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки.

Ацетилцистеин оказывает наиболее мощное муколитическое действие (что может быть опасным при сниженном кашлевом рефлексе); при острых бронхитах у детей ацетилцистеин не рекомендуется. Более мягко действует карбоцистеин, улучшающий мукоцилиарный клиренс.

Могут также использоваться препараты растительного происхождения. Примером является Бронхипрет, который оказывает комплексное действие: секретолитическое и отхаркивающее, бронхоспазмолитическое, противовоспалительное, легкое антибактериальное, легкое противовирусное. В зависимости от лекарственной формы Бронхипрета и возраста ребенка препарат дозируют следующим образом: 1. Сироп Бронхипрет назначают четыре раза в день. Детям грудного возраста дают 10 – 16 капель, детям от года до двух лет – 17 капель. Детям старше двух лет 17 капель + 3 капли на каждый дополнительный год жизни. 2. Капли Бронхипрет назначают 4 раза в сутки. Детям школьного возраста (6 – 11 лет) –– по 25 капель, с 12 – 18 лет – по 28 капель, старше 12 лет – по 40 капель. 3. Драже Бронхипрет разрешено детям старше 12 лет. Он принимается по 1 драже 3 раза в день.

Уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов способствует новое противовоспалительное средство фенспирид (Эреспал). Особенность его действия: 1) ингибирование противовоспалительных медиаторов (простагландинов и лейкотриенов); 2) препарат – антагонист Н1-гистаминовых рецепторов и α1-адренорецепторов; 3) эреспал ингибирует синтез фактора некроза опухоли α. При патологии респираторного тракта Эреспал (фенспирид) проявляет свои следующие свойства: патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса независимо от этиологии, уменьшение отека слизистой оболочки респираторного тракта и гиперсекреции мокроты, противодействие бронхоконстрикции, улучшение отхождения мокроты, воздействие на кашель, улучшение мукоцилиарного клиренса. Режим дозирования Эреспала: взрослым – 2-3 табл. в день; детям – весом до 10 кг – 2-4 чайных ложки сиропа в день вместе с пищей, детям весом больше 10 кг – 2-4 столовых ложки сиропа в день перед едой. Курс лечения до 14 дней.

Обязательны при бронхитах обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) ориентировочно 100 мл/кг в сутки; массаж с дренажем грудной клетки.

Оценка эффективности терапии – нормализация температуры тела и самочувствия, уменьшения кашля и хрипов в легких.

При сохранении фебрильной лихорадки более 3 сут требуется решить вопрос о назначении системных антибиотиков.

Лечение обструктивных форм бронхитов. Госпитализация показана при резко выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью и при неэффективности начатой дома терапии. При вирусной этиологии процесса – антивирусные средства (см. выше). Бронхолитическая терапия (β-адреномиметик) через спейсер – сальбутамол, фенотерол (1-2 дозы), аэрозоль беродуала через небулайзер (дети до 6 лет – 50мкг/кг – 0,5 мл; старше 6 лет – 1,0 мл на прием). Оценка через 20-40 мин: эффект есть – поддерживающая терапия, эффекта нет – шаг 2. Шаг 2 – повторная доза β-адреномиметика + ингаляция глюкокортикоида (будесонида 250-500-1000 мкг в зависимости от возраста). Оценка через 20-40 мин. Эффект есть – поддерживающая терапия, нет – шаг 3. Шаг 3 – введение глюкокортикоида внутримышечно – дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или преднизолон 3 -5 мг/кг. Поддерживающая терапия бета–2–агонистом или беродуалом в аэрозоле или через небулайзер и/или аминофиллином внутрь 4-5 мг/кг 3 раза в сутки.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

При появлении навязчивого кашля с вязкой мокротой добавляют муколитические средства.

У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии ингаляционные ГК – дозированные или через небулайзер назначают на период сохранения обструкции (обычно 2 нед).

При облитерирующем бронхиолите с самого начала назначают стероиды (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут), что способствует более быстрому устранению обструкции и позволяет уменьшить остаточные изменения.

Диспансерное наблюдение

Ребенок, перенесший острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит, наблюдается педиатром 1 раз в 3 мес в первом полугодии, 1 раз во 2-ом полугодии.

Аллергологом, пульмонологом и другими специалистами осматривается по показаниям.

Цель наблюдения – ликвидация остаточных изменений и предупреждение рецидивов обструкции. Особое внимание при осмотрах обращается на анамнез больного и семьи, проявления аллергии, физикальные изменения в легких, признаки нарушения ФВД, гематологические показатели.

Необходимо помнить о том, что у некоторых детей, перенесших острый, особенно обструктивный бронхит, влажный кашель, хриплое дыхание («дыхание с хрипотцой»), а также грубые проводные хрипы сохраняются до 4-6 нед как следствие гиперсекреции слизи и снижения кашлевого рефлекса. Назначение в таких случаях антибиотиков, противокашлевых и отхаркивающих лекарственных средств не оправдано. Уменьшить секрецию слизи у таких больных могут стимуляция кашля (шпателем, давлением на трахею), дренирующий массаж грудной клетки, антигистаминные препараты 1-го поколения.

Из обследования необходимы анализ крови (при осмотре педиатром), аллергопробы и лабораторные аллерготесты – по показаниям (рекомендации аллерголога). Профилактические прививки детям, перенесшим острый бронхит, проводятся всеми вакцинами по выздоровлении, обычно через 2-3 нед, в том числе на фоне терапии, если таковая продолжается. Реабилитация – см. ниже.

Снятие с учета –– при отсутствии обструктивных проявлений в течение 1 года.

Реабилитация

(медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап

Основные принципы реабилитации детей с бронхитами

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений органов дыхания и тем самым предупреждение хронизации процесса,

2) нормализация показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, положительная динамика параметров внешнего дыхания,

3) устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком,

4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее,

6) улучшение качества жизни – постепенное приспособление организма ребенка к расширению режима, предупреждение двигательных расстройств и отставания в психомоторном развитии.

Клинические реабилитационные группы:

КРГ–1.1 –– больные, перенесшие острый бронхит;

КРГ–1.2 — больные с рецидивирующими формами бронхитов;

КРГ–2.1 ––больные с формированием нарушений со стороны бронхолегочного аппарата;

КРГ–2.2 –– больные с хронической патологией бронхов с проявлениями полисистемной патологии.

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Критерии ограничений

жизнедеятельности

ребенка

Клинико-реабилитационные группы

КРГ-1.1

КРГ-1.2



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст