Хирургическое лечение разрывов печени у больных с закрытой травм

На правах рукописи

ГАФИУЛЛОВ МИХАИЛ РИНАТОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск – 2012

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

Белоногов Николай Иванович — доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии.

Беляев Александр Назарович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии имени профессора Н.И. Атясова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 16 » октября 2012 г. в «9» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом – на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___» 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. При закрытых и открытых травмах живота повреждения паренхиматозных органов занимают второе место среди всех травм органов брюшной полости (Гальперин Э.И. и соавт., 2005; Kreimeyer S. et al., 2009). Из них повреждения печени занимают второе место по частоте и составляют 15-20%, а летальность 6-12% при открытых повреждениях и 28-72% при закрытых травмах (Щеголев A.A. и соавт., 2008; Bochichio G.V., 2002).

Тактика лечения при разрывах печени включает первичную хирургическую обработку раны, ушивание повреждений (Лаптев В.В. и соавт., 2007; Tinkoff G. et.al., 2008). Ведущей проблемой при травмах печени является обеспечение надежного гемостаза (Багиенко С.Ф. и соавт., 2007; Girgin S. et.al., 2006). Для достижения окончательного гемостаза при ранениях печени применяют прошивание, биологические и синтетические пленки, клеевые композиции, методы неконтактного воздействия (лазерная, плазменная, аргоновая и электрокоагуляции). Нередко развиваются некрозы паренхимы печени в зоне швов, с развитием нагноений, вторичных кровотечений, желчных свищей, требующих повторных операций (Грубник Ю.В. и соавт., 2007; Radhiana H. et.al., 2010).

В настоящее время не в полном объёме решены вопросы тактики хирургического лечения травм печени. Поиск оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих операций на паренхиматозных органах при их повреждениях остаются актуальными.

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных закрытой травмой живота и повреждением печени, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения разрывов печени у больных c закрытой травмой живота путем разработки и внедрения способа ушивания ран печени.

Задачи исследования:

Провести анализ результатов хирургического лечения разрывов печени у больных c закрытой травмой живота.

Разработать и внедрить способ ушивания ран печени у больных с закрытой травмой живота.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения разрывов печени у больных c закрытой травмой живота в зависимости от способа ушивания.

Научая новизна:

Выявлено, что после ушивания ран печени при закрытой травме живота в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с посттравматическим гепатитом — 34,2 %, желчными свищами — 6,3%, абсцессами брюшной полости — 5,8%, гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны — 12,6%.

Разработан и внедрен способ ушивания ран печени (патент РФ на изобретение № 2459589).

Доказано, что применение способа ушивания ран печени, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения разрывов печени у больных c закрытой травмой живота.

Практическая значимость:

Разработанный способ ушивания ран печени у больных c закрытой травмой живота, способствует сокращению послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения.

Своевременная диагностика посттравматического гепатита при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, у больных разрывом печени c закрытой травмой живота, позволяет провести адекватную терапию и улучшить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

Посттравматический гепатит у больных разрывом печени c закрытой травмой живота отягощает течение раннего послеоперационного периода, и требует адекватной своевременной терапии.

Разработанный способ ушивания ран печени у больных закрытой травмой живота, способствует снижению посттравматического гепатита на 20 %, снижает вероятность возникновения абсцессов брюшной полости, желчных свищей.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011гг.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модниковские чтения» г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; XV съезде Общества эндохирургов России г. Москва 2012г.

Внедрение полученных результатов:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении Областной клинической больницы № 1 г. Ульяновска, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2459589.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источников, из них 127 отечественных и 55 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Проведено экспериментальное и клиническое исследование.

Характеристика эксперимента

В соответствии с поставленными задачами на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета было проведено 2 серии эксперименов. В качестве экспериментальных животных использовали 18 кроликов породы шиншилла.

В 1 и 2 сериях эксперимента у 18 кроликов провели сравнительную клиническую и морфологическую оценку динамики заживления травматических ран печени после ушивание ран печени П-образными швами, и после ушивания предложенным способом на протяжении 30 суток.

Сущность эксперимента состояла в том, чтобы обосновать возможность и оценить разработанный способ ушивания ран. В 1 и 2 сериях эксперимента моделировали резаные раны печени длинной и глубиной не менее 3,0 см. Затем производили ушивание традиционными П-образными швами у 9 кроликов в 1-й серии. Во 2-й серии выполняли предложенный нами способ ушивания ран печени у 9 кроликов (Способ ушивания ран печени: А. Л. Чарышкин, М. Р. Гафиуллов. Патент РФ на изобретение № 2459589). Способ осуществляют следующим образом (рис.1).

Рисунок 1.Схема предложенного способа ушивания ран печени. 1- глубокие П-образные швы; 2- дно раны; 3- нижний край раны; 4- верхний край раны; 5-поверхностные П-образные швы; 6-петля глубокого П-образного шва.

После выполнения верхнесрединной лапаротомии, санации и ревизии брюшной полости, установления источника кровотечения. Сначала на всю длину раны накладываются глубокие П-образные швы 1 под дно 2 раны. Для этого отступают от нижнего края 3 раны на 1-1,5 см и с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя один из концов нити под дно 2 раны с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 см от верхнего края 4 раны. Затем аналогичным образом проводят другой конец нити, отступив от первого вкола на расстояние 1-1,5 см. Отступив от первого глубокого П-образного шва 1 на расстояние 1-1,5 см накладывают последующие аналогичные глубокие П-образные швы 1 под дно 2 раны на всю ее длину. Концы нитей между собой предварительно не связывают.

Затем накладывают поверхностные П-образные швы 5 на 1/3 глубины раны от поверхности в противоположном направлении. Отступя от верхнего края 4 раны на 0,5-0,8 см, со стороны выкола глубоких П-образных швов 1 на середине расстояния между выколами первого глубокого П-образного шва 1 с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя один из концов нити на 1/3 глубины раны от поверхности с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 см от нижнего края 3 раны под петлей 6 глубокого П-образного шва 1. Затем другой конец нити проводят через середину расстояния между выколами второго глубокого П-образного шва 1, отступя от верхнего края 4 раны на 0,5-0,8 см с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя нить на 1/3 глубины раны от поверхности с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 см от нижнего края 3 раны, под петлей 6 глубокого П-образного шва 1. Через середины расстояний между выколами последующих глубоких П-образных швов 1 накладывают последующие поверхностные П-образные швы 5 на 1/3 глубины раны от поверхности на всю ее длину. После наложения всех швов, одновременно связывают между собой с одной стороны — все концы нитей глубоких П-образных швов 1, а с другой стороны — все концы нитей поверхностных П-образных швов 5. В зависимости от длины раны накладывают несколько швов.

Герметичность шва проверяли методом гидро- и пневмопрессии.

Материал для гистологического исследования фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, методом ШИК-реакции. Всего было приготовлено 107 гистологических препаратов. Морфометрический анализ проводили с помощью точечного метода (шаблон Вейбеля).

Сроки наблюдения за животными после операции составили 7, 14, 30 сут, по три кролика в каждом сроке в 1 и 2-й сериях.

Общая характеристика больных

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 190 пациентов c закрытой травмой живота, разрывом печени (таб.1) в возрасте от 18 до 73 лет, которым выполнены: ушивание ран печени, атипичные резекции печени в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск, в период с 2001 по 2012 гг.

Из ранних послеоперационных осложнений у больных с закрытой травмой живота, повреждением печени чаще наблюдали: посттравматический гепатит — 65 (34,2 %), желчные свищи — 12 (6,3%), абсцессы брюшной полости — 11 (5,8%), гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны — 24 (12,6%), у 68 (35,8 %) больных было более одного осложнения. Послеоперационная летальность составила — 0,5 %.

Диагноз посттравматический гепатит был выставлен при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза.

Число включенных в анализ пациентов — 118.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие закрытой травмы живота, повреждения печени, хирургическое лечение: ушивание ран печени.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, сочетанные травмы живота, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, хирургическое лечение: атипичные резекции печени.

Таблица 1

Ранние послеоперационные осложнения

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество больных n -190 (%)

Тромбоэмболия

1 (0,5%)

Кровотечение в п/о периоде (из раны печени)

5 (2,6 %)

Абсцесс брюшной полости

11 (5,8%)

Желчный свищ

12 (6,3%)

Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны

24 (12,6%)

Посттравматический гепатит

65 (34,2 %)

Пневмония, плеврит

10 (5,4%)

Сочетание осложнений

68 (35,8 %)

Всего больных в группе

190 (100%)

В исследование были включены 118 больных (таб.2) с диагнозом закрытая травма живота, разрыв печени.

Соотношение мужчин и женщин составило 3,4:1. Значительная часть (90,7%) больных трудоспособного возраста от 18 до 60 лет.

По экстренным показаниям с травмой печени в клинику было доставлено 100% больных. С момента травмы в течение первого часа в стационар поступили 56 (47,5%) больных, 42 (35,6%) – в течение 6 часов, свыше 6 часов 20 (16,9%) пациентов.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин, амилаза), диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

Таблица 2

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n — 118)

Возраст

(годы)

Пол

Число больных

%

мужчины

женщины

18 –40

40

14

54

45,8 %

41 — 60

42

11

53

44,9 %

61 и старше

9

2

11

9,3 %

Всего:

91 (77,1%)

27 (22,9%)

118

100 %

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) по стандартной методике. Рентгенологическое исследование осуществлялось с помощью аппаратуры марки Diagnomax.

Качество жизни изучали с помощью опросника SF-36.

Всем больным выполнена лапаротомия, ушивание ран печени по поводу закрытой травмы живота и разрыва печени.

Все пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от способа ушивания ран печени. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.

В первую группу вошли 86 пациентов с травмами живота, у которых при повреждениях печени выполнены ушивание ран традиционными П-образными швами.

Вторую группу составили 32 пациента с травмами живота, у которых при повреждениях печени выполнено ушивание ран предложенным способом (патент РФ на изобретение № 2459589).

Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (t), достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В 1-ой серии эксперимента после ушивания кровотечение наблюдалось у 3 животных, желчеистечение у 2, что подтверждалось пробой со стерильной метиленовой синькой, вводимой после ушивания через дренаж, предварительно установленный в общем желчном протоке. Во 2-ой серии эксперимента после ушивания кровотечение и желчеистечение не наблюдалось. В 1-ой серии эксперимента величина первичной герметичности шва составила 56,2 ± 10,4 мм. рт. ст., во 2-ой серии эксперимента — 78,1 ± 9,2 мм. рт. ст. При гистологическом исследовании наиболее массивная инфильтрация области ушитых ран, носящая лимфоцитарно-макрофагальный характер обнаружена в препаратах первой серии. Во второй серии инфильтративные процессы имеют минимальную выраженность.

Таким образом, экспериментальными исследованиями было показано, что репаративный процесс проходит активнее при разработанном способе ушивания ран печени, а также подтверждены выгодное преимущество морфогенеза и улучшение кровоснабжения, после предложенного способа ушивания ран печени.

Клинические исследования показали, что длительность выполнения оперативных вмешательств в 1 и во 2 группе, при традиционных вмешательствах составила 61,2±9,2 минуту, а при разработанном способе ушивания ран печени у больных с закрытой травмой живота 50,4±8,1 минут, что способствовало сокращению длительности операции достоверно на 11 минут.

По срокам купирования болевого синдрома статистически значимых различий не выявлено. Сроки восстановления моторики кишечника, диспептические явления во второй группе купировались достоверно в два раза раньше, чем в первой группе.

Во 2 группе больных с закрытой травмой живота наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, который составил 4,1±0,4, а в первой группе на 4-е сутки ЛИИ достоверно в два раза был выше и составил 8,6±0,2 (р<0,05).

В послеоперационном периоде у 25 больных (29,1 %) в первой группе и у 3 больных (9,4 %) второй группы отмечалось развитие посттравматического гепатита.

Показатель билирубина на 2-е сутки послеоперационного периода был увеличен в обеих группах, но (табл. 3) у больных второй группы (32,5±1,4 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно ниже, чем в первой группе (68,1±3,3 мкмоль/л). Уровень билирубина приходил в норму на 6-е сутки.

Таблица 3

Результаты исследования уровня общего билирубина (мкмоль/л)

Сроки наблюдения

1 группа (n=86)

2 группа (n=32)

2-е сутки п/о

68,1±3,3

32,5±1,4*

4-е сутки п/о

36,2±3,0

25,2±2,3*

6-е сутки п/о

28,3±2,5

21,7±1,2*

Примечание. * – межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05)

Уровни активности АлАТ и АсАТ (табл. 4) после хирургического лечения в обеих группах были повышенными, но во второй группе были достоверно ниже на 2-е сутки, 4-е и 6-е сутки, чем в группе сравнения. Уровень активности АлАТ и АсАТ в обеих группах приходил в норму на 6-е сутки.

Таблица 4

Результаты исследования уровня активности АлАТ и АсАТ (ед./л)

Сроки наблюдения

1 группа(n=86)

2 группа (n=32)

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

2-е сутки п/о

103,4±13,4

58,1±11,6

84,2±4,2•

35,5±2,2°

4-е сутки п/о

81,3±10,1

51,1±11,2

60,3±3,4•

35,3±2,2°

6-е сутки п/о

72,3±10,4

41,4±9,2

59,7±5,1•

35,5±2,2°

Примечание. – межгрупповые различия показателей АлАТ статистически значимы (p<0,05), ° – межгрупповые различия показателей АсАТ статистически значимы (p<0,05).

Сравнительная оценка частоты развития послеоперационных осложнений (таб. 5), показала, что во второй группе осложнения возникали реже, чем в первой группе, у которых выполнено традиционное ушивание ран печени.

В первой группе осложнения представлены: посттравматическим гепатитом у 25 (29,1 %) больных, надпеченочными абсцессами у 8 (9,3 %), желчными свищами у 4 (4,6 %), нагноением послеоперационной раны у 15 (17,4 %) больных.

Таблица 5

Характер послеоперационных осложнений

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество осложнений у больных n (%)

1-группа n-86

2-группа n-32

Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

1 (1,2 %)

Кровотечение в п/о периоде (из раны печени)

5 (5,8 %)



Страницы: 1 | 2 | Весь текст