Форма участия в конгрессе

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УЧАСТНИКА

II Национального конгресса

«НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ»

30 ноября — 1 декабря 2011 года

ФОРМА УЧАСТИЯ В КОНГРЕССЕ

(отметить нужное)

____ Посещение заседаний ____ Публикация тезисов

____ Стендовый доклад ____ Устный доклад

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ

УЧЕНОЕ ЗВАНИЕ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ

(невролог, нейрохирург, реаниматолог, другая)

МЕСТО РАБОТЫ И ДОЛЖНОСТЬ

(полное название организации и подразделения)

СТРАНА

ГОРОД

РАБОЧИЙ АДРЕС: (сокращенное название учреждения,

страна, город, край, область,улица, дом, индекс)

РАБОЧИЙ ТЕЛЕФОН

МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

Электронная версия регистрационной формы

на интернет-сайте: www.neurology.ru

Регистрационную карту участника следует направить в Научно-координационный отдел НЦН РАМН

до 01 октября 2011 года

по электронной почте [email protected] или тел/факсу 8 499 740 80 79.

Оргкомитет подтвердит получение материалов, присланных по электронной почте. Для подтверждения получения материалов, отправленных по факсу, рекомендуем связаться с Оргкомитетом по телефону.

PAGE