Федеральное агентство морского и речного транспорта

Учетный №

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА

КАПИТАН МОРСКОГО ПОРТА «БОЛЬШОЙ ПОРТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ»

МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ

1. Капитану морского порта «Большой порт Санкт-Петербург»

от (ф.и.о.)

место рождения дата рождения

контактный телефон №

дополнительно сообщаю о себе следующие данные:

гражданский паспорт №

кем выдан дата выдачи

место регистрации

паспорт моряка №

кем выдан дата выдачи

место работы

общий стаж работы по специальности

Примечание: гражданский паспорт и паспорт моряка (при наличии) предъявляются при подаче заявления.

2. З А Я В Л Е Н И Е Reg. No___________

для лиц командного состава экипажей морских судов, заполняется заявителем в 2-х экземплярах

№ ______________________ от «____» ___________________201___г.

Прошу Вас (нужное отметить):

продлить ____________________________________________________________________________________________________________

(наименование рабочего диплома)

или

заменить рабочий диплом _________________________________________________________________________

(наименование рабочего диплома)

по причине______________________________________________________________________________________

(указать причину замены)

и

выдать подтверждение для работы на танкерах на уровне ответственности

и

«Эксплуатация», перевозящих

нефть

жидкие химические вещества

сжиженный газ

«Управление», перевозящих

нефть

жидкие химические вещества

сжиженный газ

внести в диплом дополнительный(е) вид(ы) специальной подготовки (ок) – см. п.п.2.2.6, 2.3.3, 2.3.4, 2.3.5

и

( наименование подготовки(ок))

(для судоводителей)

продлить ____________________________________________________________________________________________________________

(наименование диплома р/с ГМССБ )

или

заменить диплом радиоспециалиста ГМССБ _________________________________________________________

(наименование диплома)

по причине______________________________________________________________________________________

(указать причину замены)

выдать диплом «Оператор ГМССБ»

Прилагаю следующие документы (внести данные имеющихся документов) (см. примечания).

Заполняется специалистом МКК

(ненужное зачеркнуть)

2.1

Для всех моряков:

2.1.1

Копия гражданского паспорта (см. примечание 1).

да

нет

2.1.2

Копия паспорта моряка (см. примечание 1).

да

нет

2.1.3

Копия учебного диплома (по требованию МКК) №_____________________

кем выдан__________________________________ дата выдачи ___________

да

нет

2.1.4

Рабочий диплом №_____________________

кем выдан__________________________________дата выдачи__________ действует до____________

(в случае выдачи не в ФГУ «АМП «БПСПб» – подтверждение его выдачи соответствующим органом).

да

нет

2.1.5

Вкладной талон №_____________________

кем выдан__________________________________ дата выдачи ___________

да

нет

2.1.6

Подтверждение для работы на танкерах № ____________________

кем выдано_________________________________дата выдачи___________ действует до___________

да

нет

2.1.7

Копия медицинской книжки моряка или медицинского сертификата (при наличии медицинской книжки моряка) с данными владельца и действующей медкомиссией

где пройдена_______________________________ дата __________________действует до _________

да

нет

справка КМОП (по зрению и слуху) в соответствии с правилом 1/9 ПДНВ – 78 с поправками,

кем выдана______________________________дата __________________

да

нет

2.1.8

Копия свидетельства « Начальная подготовка по вопросам безопасности и инструктажа … (Раздел А-VI/1, таблица А-VI/1-1,А-VI/1-2,А-VI/1-3,А-VI/1-4)» №____________________

кем выдано_________________________________дата выдачи___________ действует до___________

да

нет

2.1.9

Копия свидетельство «Специалист по спасательным шлюпкам и плотам и дежурным шлюпкам,

не являющимися скоростными дежурными шлюпками (Раздел VI/2, таблица VI/2-1)»

№____________________

кем выдано_________________________________дата выдачи___________ действует до___________

да

нет

2.1.10

Копия свидетельства «Борьба с пожаром по расширенной программе (Раздел VI/3, таблица VI/3)»

№____________________

кем выдано_________________________________дата выдачи____________действует до___________

да

нет

2.1.11

Копия свидетельства «Оказание первой медицинской помощи (Раздел VI/4-1,таблица VI/4-1)»

№____________________

кем выдано_________________________________дата выдачи____________действует до___________

да

нет

2.1.12

Копии других документов (трудовая, мореходная книжки, судовые роли и т.д. по требованию МКК):

______________________________________________________________________________________

да

нет

______________________________________________________________________________________

да

нет

______________________________________________________________________________________

да

нет

2.2

Для судоводителей ( для помощников капитана по радиоэлектронике — п.п. 2.2.3, п.п. 2.2.4):

2.2.1

Диплом «Оператор ограниченного района ГМССБ» №____________________

кем выдан__________________________________дата выдачи___________ действует до___________

( в случае выдачи не в ФГУ «АМП «БПСПб» – подтверждение его выдачи соответствующим органом).

да

нет

2.2.2

Диплом «Оператор ГМССБ» №____________________

кем выдан__________________________________дата выдачи___________ действует до___________

( в случае выдачи не в ФГУ «АМП «БПСПб» – подтверждение его выдачи соответствующим органом).

да

нет

2.2.3

Свидетельство УТЦ ГМССБ о прохождении подготовки (переподготовки) радиоспециалистов ГМССБ

№ ____________________

кем выдано ________________________________дата выдачи____________

да

нет



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст