Частота, структура и особенности лечения офтальмопатологии метал

На правах рукописи

МЕЛЬНИЧЕНКО МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ МЕТАЛЛУРГОВ

14.01.07 – Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КРАСНОЯРСК – 2013

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Онищенко Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Шатилова Римма Ивановна — доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра офтальмологии, профессор.

Гусаревич Ольга Геннадьевна — доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра офтальмологии, профессор.

Ведущая организация

Государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «___» ___________ 2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «___»__________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач современной медицины является охрана здоровья работающих, составляющих до 60% народонаселения страны. В последние годы в Российской Федерации вопреки снижению объемов производства сохраняется тенденция общего роста профессиональной заболеваемости и смертности работающего населения как в целом по стране, так и в ведущих отраслях промышленности, в том числе в металлургии (Карнаух Н.Г., Зубко М.Н., 1991). По мнению Н.Ф. Измерова с соавт. (1999), это связано с тем, что вредные факторы труда являются не только основой формирования профессиональной патологии, но и способны запускать механизмы развития и прогрессирования общих заболеваний, которые в свою очередь отягощают течение профессиональных болезней.

С середины прошлого века целый ряд исследователей занимались изучением влияния вредных факторов производственной среды на орган зрения, особенностям глазной патологии у промышленных рабочих (Абрамова И.Н. и др., 1984, Балашевич Л.И., 1998, Дорожкин А.В.,2003, Мальцева В.А., 1973, Синяченко О.В., 2000). У рабочих металлургических предприятий выявлены различные изменения со стороны органа зрения: снижение чувствительности роговицы, известковые кольца роговицы, пигментация лимба, помутнения, дистрофия эпителия роговицы, изменения сосудов и микроциркуляции конъюнктивы, рост крыловидной плевы, воспаление пингвекулы, хронические конъюнктивиты, блефариты, помутнения в разных слоях хрусталика, ретинальные ангиопатии (Воробьева М.С., 2001, Добромыслов А.Н., 1985, Чеботарев А.Г., 2009).

К сожалению, в последние десятилетия изучению состояния органа зрения у металлургов не уделяется должного внимания. В литературе нет работ о комплексной оценке состояния органа зрения металлургов, о механизмах развития офтальмопатологии металлургов, ее выраженности и разработке на этой основе эффективной терапии современными препаратами.

Ранее установлено, что в развитии глазных заболеваний и их осложнений важную роль играют изменения отдельных звеньев иммунной системы, в частности естественных факторов защиты организма от микробов, участвующих в местном иммунитете слизистых оболочек. При обследовании рабочих некоторых производств, в частности, химической промышленности, подвергающихся воздействию вредных и опасных факторов производственной среды, выявлены особенности иммунного статуса, выраженность которых зависела от стажа работы на вредном производстве (Клещенгогов С.А., 1984, Шабленко С.М., 1988).

Особый интерес представляют бактериальные заболевания, при которых состояние иммунореактивности является ключевым фактором течения заболевания. Так, в последние годы увеличилось число воспалительных заболеваний глазной поверхности. При этом отмечается снижение реактивности организма человека, а также рост устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Актуальными задачами в настоящее время являются изучение особенностей местного иммунитета у металлургов, находящихся под воздействием вредных факторов производственной среды и установление этиологической структуры возбудителей воспалительных заболеваний глаз инфекционной этиологии у металлургов для проведения адекватного этиотропного лечения.

Вышеуказанный круг нерешенных вопросов обусловил цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения офтальмопатологии у металлургов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру офтальмопатологии у металлургов.

2. Оценить риск развития офтальмопатологии металлургов в зависимости от класса вредности и стажа работы во вредных условиях производственной среды.

3. Изучить состояние местного иммунитета органа зрения у металлургов.

4. Изучить этиологию воспалительных заболеваний конъюнктивы у металлургов.

5. Оценить клиническую эффективность применения некоторых антибактериальных препаратов и заменителей натуральной слезы при лечении конъюнктивитов у рабочих металлургических предприятий.

Научная новизна исследования. Впервые определены особенности местного гуморального иммунитета у рабочих металлургических предприятий, страдающих хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями конъюнктивы.

Выявлен симптомокомплекс «офтальмопатии металлургов», включающий проявления хронического конъюнктивита или блефароконъюнктивита, возникновение двусторонних пингвекул на фоне нестабильной прекорнеальной пленки и частое формирование заднесубкапсулярных катаракт.

Установлена этиологическая структура возбудителей хронических бактериальных конъюнктивитов у металлургов.

Изучена клиническая эффективность некоторых антибактериальных препаратов при лечении хронических бактериальных конъюнктивитов у металлургов.

Впервые установлена высокая эффективность применения инстилляций заменителя натуральной слезы (полиэтиленгликоль 400) для лечения синдрома сухого глаза у металлургов.

Практическая значимость работы. Выявлены особенности местного иммунитета органа зрения у рабочих металлургических предприятий, которые могут использоваться для разработки комплекса мероприятий по профилактике хронических воспалительных заболеваний конъюнктивы.

Установленная клиническая эффективность некоторых антибактериальных препаратов может использоваться при выборе средств для медикаментозного лечения бактериальных конъюнктивитов у металлургов.

Заменитель натуральной слезы (полиэтиленгликоль 400) может использоваться для профилактики и лечения синдрома сухого глаза у рабочих металлургических предприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Высокая частота офтальмопатологии у металлургов обусловлена вредными условиями труда, поскольку заболеваемость конъюнктивитами, блефаритами, дистрофическими поражениями конъюнктивы и катарактой у работников металлургического производства зависит от стажа работы и класса вредности.

Полученные данные об этиологической структуре конъюнктивитов, клинической эффективности антибактериальных препаратов и заменителей натуральной слезы позволяют повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний конъюнктивы у металлургов.

Внедрение результатов исследования в практику

Отдельные положения диссертационного исследования используются в курсе лекций для интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов на циклах усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседаниях научно-практического общества офтальмологов г. Новокузнецка (2009, 2010, 2011 гг.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина ХХI», посвященной 60-летию работы НГИУВа в Кузбассе (2011); научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010); научно-практической конференции, посвящённой 25-летию ГУЗ Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы «Актуальные вопросы офтальмологии» (Кемерово, 2010); научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры глазных болезней СибГМУ (Томск, 2011), заседаниях кафедры офтальмологии и Совета хирургического факультета ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ.

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведены информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, статистическая обработка результатов и их интерпретация. Часть исследований выполнена совместно с сотрудниками кафедры микробиологии (зав. кафедрой доцент, к.м.н. О. Н. Воробьева) и молекулярно-биологической лаборатории (зав. д.б.н. Н. В. Мальцева) ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 117 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 19 таблицами, 3 рисунками. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 199 источников информации, в том числе, 119 публикаций отечественных авторов и 80 — зарубежных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 — в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследования проведены на базе отделения медицинской профилактики поликлиники МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка в течение 2008-2011 гг. Клинические исследования проводили на добровольной основе с получением информированного согласия сотрудников Новокузнецкого металлургического комбината (НКМК).

Проведено офтальмологическое обследование 1911 сотрудников НКМК. Основную группу составили 1801 человек из 2943 работающих во вредных производственных условиях. Среди них — 1254 мужчин (69,7%) и 547 женщин (30,3%). Средний возраст работников основной группы составил 39,1 лет, δ = ± 10,6лет. Средний стаж работы во вредных условиях составил 10,9 лет, δ = ± 6,2 лет.

Группа сравнения представлена сотрудниками управления, инжиниринг — центра, бухгалтерии (110 человек). Их работа не была связана с влиянием неблагоприятных факторов металлургического производства. Среди них 70 мужчин (63,6%) и 40 женщин (36,4%). Средний возраст этой группы составил 38,0 лет, δ = ± 12,4 лет, средний стаж работы 11,5 лет, δ = ± 8,6 лет.

Рабочие основных цехов были разделены на 5 подгрупп в зависимости от класса вредности.

Вредные и опасные факторы производственной среды были установлены в ходе аттестации рабочих мест. На рабочих местах на работников воздействуют следующие вредные факторы производственной среды: производственная пыль (ПДК – 4,0 мг/м³, фактический уровень на рабочем месте – 4,4-44,4 мг/м³), оксид углерода (ПДК – 1,0 мг/м³, фактически – 1,1-2,1 мг/м³), оксид марганца (ПДК – 1,0 мг/м³, фактически – 1,1-2,3 мг/м³), диоксид серы (ПДК – 0,05 мг/м³, фактически – 1,1-4,3 мг/м³), инфракрасное излучение (ПДК – 140 вт/м². фактически – 930-2400 вт/м²), КОЕ – естественная освещенность (ПДК – 1,0%, фактически – 0,1-0,3%), освещение рабочей поверхности (ПДК – 100-200ЛК, фактически – 25-90ЛК), ионизирующее излучение (ПДК — ≤ 1 мЗВ/год, фактически – 1-2,4 мЗВ/год).

У рабочих основной группы классы вредности варьировали в пределах от 3,2 до 3,4. Различие между классами вредности заключалось в увеличении интенсивности воздействия факторов производственной среды.

Подгруппу 1 (1099 человек) составили работники с классом вредности 3,2. Среди работающих было 628 мужчин (57,1%) и 471 женщина (42,8%). Средний возраст составил 39,5 лет, δ = ± 10,3 лет, средний стаж работы во вредных условиях — 11,8 лет, δ = ± 8,8 лет.

Подгруппу 2 (359 человек) составили рабочие с классом вредности 3,3. Среди них было 346 мужчин (96,4%) и 13 женщин (4,6%). Средний возраст рабочих этой подгруппы составил 36,4 лет, δ = ± 10,5 лет, средний стаж работы во вредных условиях — 10,1 лет, δ = ± 8,1 лет.

Подгруппа 3 (83 человека) имела класс вредности 3,4. Среди работающих было 58 мужчин (69,9%) и 25 женщин (30,1%). Средний возраст составил 42,3 лет, δ = ± 10,5 лет, средний стаж работы во вредных условиях – 11 лет, δ = ± 7,5 лет.

В подгруппу 4 (103 рабочих, все мужчины) вошли горновые с классом вредности 3,4, имеющие отличный от третьей группы фактор производственной среды – неионизирующее излучение. Средний возраст рабочих данной подгруппы составил 38,9 лет, δ = ± 10,5 лет, средний стаж работы во вредных условиях — 11,3 лет, δ = ± 1,6 лет.

В подгруппу 5 (157 человек) включены сортировщики-сдатчики с классом вредности 3,2, но имеющие отличный от первой подгруппы фактор – ионизирующее излучение. Среди них было 115 (73,2%) мужчин и 42 (26,8%) женщины. Средний возраст в подгруппе составил 41 лет, δ = ± 9,1 лет, средний стаж работы во вредных условиях – 10,7 лет, δ = ± 5,2 лет.

При проведении иммунологического исследования слезной жидкости нами была выделена группа сравнения 2, в которую включены металлурги без офтальмопатологии (21 чел.). Среди них 15 мужчин (71,4%) и 6 женщин (28,6%). Средний возраст рабочих группы сравнения 2 составил 37, 2, δ = ± 4,3 лет, средний стаж работы 12,3, δ = ± 3,1 лет.

Офтальмологическое обследование включало: визометрию, определение рефракции субъективным и объективным методами, периметрию, исследование цветового зрения, тонометрию по Маклакову с 10 г, биомикроскопию, офтальмоскопию, пробы Ширмера I и Норна.

Для установления этиологического диагноза конъюнктивита проводили лабораторное обследование, включающее бактериологическое и цитологическое исследование соскоба конъюнктивы. Проводили иммунологическое исследование слезной жидкости.

Для диагностики бактериального конъюнктивита проведено бактериологическое исследование мазков из конъюнктивальной полости 224 работников основных цехов НКМК, страдающих хроническими конъюнктивитами (65 женщин и 159 мужчин). Забор материала проводился из правого и левого глаза — соответственно, было 448 мазков. Повторно бактериологически обследован 61 работник (122 мазка) с выявленной микрофлорой после лечения.

Иммунологическое исследование слезной жидкости проводили в молекулярно-биологической лаборатории ГБОУ ДПО НГИУВ. Определяли содержание иммуноглобулина Е (IgE), секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и лактоферрина (ЛФ). Было исследовано 152 образца слезной жидкости (СЖ). Из них, 130 образцов СЖ взяты у работников металлургического производства: 44 образца – у 22 больных, страдающих хроническими заболеваниями конъюнктивы (подгруппа А), среди которых были хронические конъюнктивиты, хронические блефароконъюнктивиты; 44 образца – у 22 больных с дистрофическими заболеваниями конъюнктивы (подгруппа В) – птеригии и пингвекулы. Исследовано 42 образца, взятых у 21 металлурга без офтальмопатологии (подгруппа С). Кроме того, 22 образца СЖ взято у 11 сотрудников, работа которых не связана с влиянием вредных факторов металлургического производства (подгруппа D). Все группы были сопоставимы по полу и возрасту. Критерий исключения из подгрупп — наличие в анамнезе атопических заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.).

С помощью генератора случайных чисел выделены три группы больных с бактериальными конъюнктивитами, которым назначали антибактериальные препараты в виде инстилляций: 0,25% раствор левомицетина; 0,3% раствор тобрамицина; 0,3% раствор ципрофлоксацина. Кратность инстилляции глазных капель – по 1 капле 5 раз в день в течение 2 недель. Со второй недели к 0,25% раствору левомицетина добавляли инстилляции 0,1% раствора дексаметазона по 1 капле 4 раз в день, в двух других случаях использовались фиксированные комбинации препаратов: 0,3% раствор тобрамицина + 0,1% раствор дексаметазона и 0,3% раствор ципрофлоксацина + 0,1% раствор дексаметазона – 4 раза в день.

После проведения этиотропного лечения больным назначались инстилляции заменителей натуральной слезы: полиэтиленгликоль 400 и полиакриловая кислота.

Повторные осмотры проведены больным бактериальными конъюнктивитами через 1, 3 и 12 месяцев – всего 61 человек. При повторных осмотрах, кроме оценки офтальмологического статуса, выяснялось наличие зрительного дискомфорта при работе в условиях металлургического производства, его выраженность, повторно проводили диагностические пробы Ширмера и Норна.

Для оценки эффективности проводимого лечения больных, страдающих хроническими конъюнктивитами, использовалась шкала оценки в баллах (Яни Е.В., 2010).

Шкала оценки

1. Интенсивность субъективного дискомфорта (жалобы):

нет — 0; незначительная -1; умеренная — 2; выраженная -3.

2. Гиперемия конъюнктивы:

нет гиперемии -0; незначительная -1; умеренная -2; выраженная 3.

3. Отек конъюнктивы:

нет -0; незначительный -1; умеренный -2; выраженный -3.

4. Фоликуллез конъюнктивы:

нет -0; незначительный -1; умеренный -2; выраженный -3.

5. Гиперплазия сосочков конъюнктивы:

нет -0; незначительная -1; умеренная -2; выраженная -3.

6. Наличие отделяемого: нет – 0; есть – 1.

Шкала оценки заполнялась до и после лечения. В каждом пункте учитывалось количество баллов, подсчитывалась сумма полученных баллов. Максимальная сумма баллов – 16. Оценка эффективности проводимого лечения заключалась в разнице полученных сумм баллов до и после лечения (сумма баллов до лечения – сумма баллов после лечения). Соответственно, чем больше разница сумм, тем эффективнее результат проведенного лечения.

Оценка эффективности лечения:

0-2 балла – низкая эффективность;

3-5 баллов – средняя эффективность;

более 5 баллов – высокая эффективность.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программ SPSS, Excel 2007 и «Biostat». Частота встречаемости офтальмопатологии рассчитывалась на 1000 работающих и выражалась в промилле (‰). Для каждой выборки вычислялись средние значения (М), стандартная ошибка среднего (m), среднеквадратическое отклонение (δ). Для оценки достоверности различий качественных признаков использовали критерии χ2. Достоверность различий между сравниваемыми группами устанавливали с применением критерия Mann-Whitney и точного критерия Фишера. Для выявления взаимосвязи между параметрами использовали коэффициент корреляции Spearman. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равный 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Частота и структура офтальмопатологии у рабочих-металлургов

Установлена следующая структура и частота офтальмопатологии металлургов:

Заболевания конъюнктивы — 581,7‰ (группа сравнения — 263,6‰);

Аномалии рефракции и аккомодации — 421,7‰ (группа сравнения — 509,1‰);

Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения — 282,6‰ (группа сравнения — 291‰);

Заболевания хрусталика — 200‰ (группа сравнения — 118,2‰);

Синдром сухого глаза — 84,4‰ (группа сравнения — 90.9‰);

Заболевания век — 61,1‰ (группа сравнения — 45,5‰);

Аномалии цветового зрения — 33,9‰ (группа сравнения — 27.3‰);

Заболевания конъюнктивы чаще регистрировали в основной группе рабочих (581,7‰), чем в группе сравнения ИТР (263,6‰) при р<0,01. В структуре заболеваний конъюнктивы у рабочих-металлургов выявляли хронические конъюнктивиты (198,3‰), хронические блефароконъюнктивиты (109,4‰), пингвекулы (266,7‰) и птеригий (7,2‰).

Высокая частота встречаемости заболеваний конъюнктивы у рабочих была связана с тем, что рабочие подвергаются большему неблагоприятному воздействию вредных факторов производственной среды, чем инженерно-технические работники, у которых концентрация данных веществ на рабочих местах не превышала ПДК. Важно, что пингвекулы у рабочих основной группы не только встречались чаще, чем у работников ИТР, но имели большие размеры, часто располагаясь в области внутреннего, так и у наружного угла глаза, и выявлялись у рабочих в возрасте младше 30-35 лет.

С увеличением стажа работы металлургов во всех подгруппах нами отмечено многократное увеличение числа случаев заболеваний конъюнктивы, преимущественно за счет воспалительных заболеваний.

Частота заболеваний век в основной группе рабочих была выше, чем в группе сравнения (61,1 и 45,5‰, соответственно). Металлурги чаще страдали блефаритами (46,1‰), реже у них регистрировались доброкачественные новообразования век (15‰). Наибольшая частота болезней век выявлена у рабочих в подгруппах 3, 4, 5. Особенно часто выявлялись блефариты у женщин в подгруппах 3 и 5 (120 и 142‰, соответственно). Это, вероятно, связано с неблагоприятным влиянием факторов производственной среды, таких, как повышенная запыленность, промышленные аэрозоли, оксиды углерода, кремния и серы. На развитие офтальмопатологии у рабочих подгруппы 5 оказывало влияние ионизирующее излучение, которое не воздействовало на рабочих других подгрупп.

При сравнительном анализе частоты блефаритов в подгруппах рабочих в зависимости от стажа работы установлено, что в пяти подгруппах с увеличением стажа работы существенно увеличивалась частота офтальмопатологии. Статистически значимое увеличение частоты блефаритов выявлено в подгруппах 1, 4 (р<0,05).

Частота заболеваний хрусталика в основной группе рабочих (200‰) выше, чем в группе сравнения (118,2‰), р≤0,05.

У горновых выявили самую высокую частоту развития катаракты — 301‰. Горновыми работали только мужчины и они находились под воздействием дополнительного фактора производственной среды – неионизирующего излучения.

У большинства металлургов определялись начальные катаракты в виде нежных помутнений, цветной переливчатости под задней капсулой хрусталика с высокой остротой зрения до 0,8-0,9. Реже наблюдали более выраженные туфоподобные помутнения задней коры хрусталика. При стаже работы 10 и более лет частота развития катаракты у горновых возрастала до 583,3‰. Таким образом, наши результаты подтверждают роль неионизирующего излучения (инфракрасного) в развитии катаракты у горновых. При сравнительном анализе частоты заболеваний хрусталика среди рабочих основной группы статистически значимое увеличение в зависимости от стажа работы во вредных условиях металлургического производства установлено во всех исследуемых подгруппах рабочих (р<0,01).

При анализе частоты нарушений рефракции и аккомодации основной группы и группы сравнения, получены данные, что в целом она ниже у рабочих основной группы (421,7‰), чем у работников управления, инжиниринг-центра, бухгалтерии (509,1‰), р=0,384. Такие результаты могут быть связаны с тем, что для работы во вредных, напряженных условиях металлургического производства при проведении медицинских предварительных и периодических осмотров отбираются, в основном, практически здоровые лица. В то время как у сотрудников, работающих бухгалтерами, инженерами, экономистами имеется больший риск развития нарушений рефракции и аккомодации в связи с длительной работой на близком расстоянии — с документами, чертежами, компьютерной техникой. К тому же, значительная часть из них по данным анамнеза до начала работы на данном рабочем месте имели нарушения рефракции.

Следовательно, частота нарушений рефракции и расстройств аккомодации, в том числе пресбиопии, зависит не от стажа работы во вредных условиях металлургического производства, а от общего рабочего стажа и от возраста работников.

Частота ССГ у работников основной группы была выше, чем в группе сравнения только среди женщин (р=0,957). В целом, частота этой патологии у рабочих основных цехов была ниже (84,4‰), чем среди работников инжиниринг-центра (90,9‰).

Но при проведении диагностических проб Ширмера I и Норна установлено, что у рабочих-металлургов значения этих показателей были ниже, чем в группе сравнения. В основной группе значение пробы Норна составило 5,4±0,7 сек, в группе сравнения — 6,7±0,4 сек.

В группе сравнения значение пробы Ширмера I составило 11,3±0,4 мм, в основной группе – 9,5±0,9 мм. Эти данные свидетельствуют о том, что у рабочих основных цехов в большей степени страдала функция слезопродукции и стабильность прекорнеальной слезной пленки. Помимо этого, рабочие металлургических профессий часто имели сопутствующую патологию: хронический конъюнктивит, блефароконъюнктивит. Известно, что наличие данной патологии утяжеляет течение ССГ, при этом, в первую очередь страдает состояние муцинового и липидного слоев прекорнеальной слезной пленки.

При анализе частоты встречаемости ССГ у металлургов в зависимости от стажа работы также установлено, что она возрастает с увеличением стажа работы во вредных условиях в подгруппах 1,3,4,5. Но статистически значимое увеличение данной патологии получено в подгруппах 1, 5 (р<0,05).

Частота фоновой ретинопатии у работников группы сравнения была выше (291‰), чем в основной группе (282,6‰), р=0,938. Несмотря на это, наиболее высокая частота фоновой ретинопатии выявлена у женщин в подгруппе 2 основной группы (615,4‰, р=0,173) и у мужчин в подгруппе 3 (396,5‰, р=0,136). Высокую частоту встречаемости ретинальных сосудистых нарушений у рабочих можно связать с наличием у них сопутствующей соматической патологии, прежде всего артериальной гипертензии и вегетососудистой дистонии, а также с высокой напряженностью трудового процесса.

В целом, из представленных данных следует, что частота офтальмопатологии в большинстве случаев возрастает с увеличением класса вредности на рабочих местах в исследуемых подгруппах, особенно среди мужчин-металлургов, работающих по специальностям с наиболее вредными условиями рабочей среды.

В ходе исследования была установлена высокая частота хронических конъюнктивитов у рабочих-металлургов – 198,3‰ (357 человек), у мужчин – 200,2‰, у женщин – 194,1‰. Они имели следующую этиологию: бактериальные конъюнктивиты в 17,1% случаев, аллергические конъюнктивиты в 17,9%, вирусные конъюнктивиты в 12%, хламидийные конъюнктивиты в 8,1% и конъюнктивиты неустановленной этиологии в 45,7% случаев. У инженерно-технических работников в группе сравнения частота данной патологии была ниже, чем в основной группе (13 больных; 118,2‰; р< 0,05).

Бактериологическое исследование

При проведении бактериологического исследования микрофлора выявлена у 61 больного (27,2%). При этом нормальная микрофлора выявлена у 4,9% пациентов. Выявлены представители нормальной микрофлоры: непатогенные нейссерии, микрококк, аэробные грамположительная и грамотрицательная споровидные палочки и непатогенные коринобактерии.

При бактериологическом исследовании установлено, что ведущее значение в развитии моноинфекции при хронических конъюнктивитах у рабочих металлургического комбината имеют грамположительные кокки – 96%, среди которых абсолютно доминирует Staphylococcus epidermidis – 74,7%. Второе место по частоте встречаемости занимают S. aureus и S. warneri (по 8,0%).

По данным литературы, отмечен рост числа воспалительных заболеваний организма, в том числе органа зрения, а среди этиологических факторов в развитии заболеваний отмечается повышение роли условно-патогенных микроорганизмов (бактерий), которые в свою очередь влияют на тяжесть и длительность воспалительных процессов (Кафтырева Л.А., Околов И.Н., 2006).

Также выявлены другие бактериальные агенты, которые способствовали развитию конъюнктивитов у рабочих, но удельный вес их небольшой: Escherichia coli (2,7%), Streptococcus viridians (2,7%), негемолитический стрептококк (1.3%), Staphylococcus haemoliticus (1,3%), Acinetobacter spp. (1,3%).

В структуре микстинфекции наблюдалось явное преобладание стрептококков: Streptococcus viridans (34,6%) и Streptococcus pyogenes (23,2%). Значительный удельный вес коагулазоотрицательного стафилококка — S.epidermidis (15,4%). Меньшее значение в составе микробных ассоциаций играют: S. warneri (7,7%), Enterococcus faecalis (7,7%), S. aureus (3,8%), S. haemoliticus (3,8%), негемолитический стрептококк (3,8%).

Из данных таблицы 1 следует, что S. epidermidis у рабочих-металлургов был наиболее чувствителен к тобрамицину (87,7%) при р=0,093, и наименее чувствителен к левомицетину (60%). S. warneri одинаково высокочувствителен к ципрофлоксацину (87,5%) и тобрамицину (87,5%), р=0,013. S. aureus максимально чувствителен к тобрамицину (100%), р=0,134.

Стрептококки оказались чувствительны к левомицетину: Streptococcus pyogenes – 83,3% (р=0,04), Streptococcus viridans – 81,8% (р<0,01). Streptococcus viridans также высокочувствителен к ципрофлоксацину – в 81,8% случаев. В связи с этим назначение данных препаратов предпочтительнее при лечении данных бактериальных конъюнктивитов у металлургов.

Таблица – 1 Антибиотикочувствительность возбудителей хронических

Левомицетин

Ципрофлоксацин

Тобрамицин

Вид возбудителяSJRSJRSJRStaphylococcus

epidermidis604,635,473,818,57,787,71,510,8Streptococcus pyogenes83,3*-16,75016,733,333,3-66,7Streptococcus viridans81,8*18,2-81,89,19,118,29,172,7Staphylococcus warneri50-5087,5**12,5-87,5**-12,5Staphylococcus aureus85,7-14,385,714,3-100—конъюнктивитов у металлургов (%)

Примечание: * — достоверность различий показателей антибиотикочувствительности микроорганизмов к левомицетину по сравнению с другими антибиотиками (р<0,05)

** — достоверность различий показателей антибиотикочувствительности микроорганизмов к ципрофлоксацину и тобрамицину по сравнению с р-ром левомицетина (р<0,05)

I-умеренно-устойчивый; R-устойчивый; S-чувствительный

Иммунологическое исследование слезной жидкости

При проведении иммунологического исследования выявлена значительная вариабельность индивидуальных значений концентрации IgE в СЖ : в подгруппе А – от 1,22 до 10,4 Е/л, в подгруппе D – от 0,45 до 5,85 Е/л. В среднем концентрация IgE в СЖ у рабочих подгруппы С и подгруппы D была практически равной (2,87±0,34 Е/л и 2,43±0,32 Е/л соответственно), рис. 2. В СЖ металлургов с офтальмопатологией среднее значение концентрации IgE было в 2-3 раза выше по сравнению с таковой в подгруппе С: 4,96±1,34 Е/л в подгруппе А и 6,83±1,18 Е/л в подгруппе В (р≤0,05). Обращает на себя внимание увеличение у работников металлургического производства количества образцов СЖ с высоким уровнем IgE. Так, в подгруппе А это наблюдалось в 15,9% случаев, в подгруппе В – в 31,8% случаев (р=0,003), в подгруппе С – в 11,9 % случаев концентрация IgE превышала максимальный показатель подгруппы D. В подгруппе В была обнаружена положительная корреляция IgE с общим стажем работы и стажем работы на данном рабочем месте (r=0,47, р=0,004 и r=0,43, р=0,01), что может быть связано с сенсибилизацией организма при длительном воздействии факторов вредного производства. Повышение IgE в СЖ при хронических воспалительных заболеваниях глаз имеет различные механизмы: усиление диффузии в СЖ сывороточного IgE при наличии локального воспаления, сенсибилизация организма микробными компонентами и токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты.

Среднее содержание sIgA в СЖ в подгруппе D оказалось самым высоким – 778,31±63,06 мг/л (рис. 2). В подгруппах А, В, С среднее значение концентрации sIgА было в 1,3-1,4 раза ниже (р≤0,05). Минимальное значение концентрации sIgA в подгруппе D составило 327,3 мг/л. Содержание sIgA ниже этого значения обнаружено в 24,4% образцов СЖ в подгруппе А (р=0,002), в 17,4% случаев – в подгруппе В (р=0,018), в 19 % случаев– в подгруппе С (р=0,018).

Таким образом, у работников металлургического производства наблюдался дефицит sIgА в СЖ, отражающий недостаточность местного иммунитета. Обращает на себя внимание снижение sIgА в слезной жидкости у 1/5 рабочих без офтальмопатологии. Известно, что изменения иммунных показателей предшествует клиническим последствиям действия неблагоприятных факторов, поэтому определение sIgA позволяет контролировать переходное состояние организма, реакцию регуляторных систем до наступления болезни.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s Рисунок 1 — Концентрация IgE в слезной жидкости у рабочих НКМК.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Рисунок 2 — Концентрация sIgA в слезной жидкости у рабочих НКМК.

При исследовании концентрации лактоферрина (ЛФ) в СЖ установлено, что в подгруппах B и С его концентрация была соизмерима с показателем в подгруппе D (1,12±0,14 мкг/мл, 0,95±мкг/мл, 1,03±0,17 мкг/мл соответственно). В подгруппе А содержание ЛФ было в 1,5 раза выше (р<0,05). При изучении взаимосвязи ЛФ с классом вредности на рабочих местах обнаружена положительная корреляция в подгруппе В (r=0,33, p=0,03). Таким образом, увеличение концентрации ЛФ в СЖ у металлургов, страдающих дистрофическими заболеваниями органа зрения, вероятно, носит компенсаторный характер и препятствует развитию воспалительных процессов.

Также в ходе исследования выявлено, что в группе металлургов без офтальмопатологии (подгруппа С) с увеличением стажа работы во вредных условиях металлургического происходит снижение концентрации ЛФ (r=0,42, p=0,008), что, в свою очередь, может стать в дальнейшем одним из предрасполагающих факторов для развития воспалительных процессов переднего отрезка глаза у данной категории рабочих. В связи с этим очень важно проведение лечебно-диагностических, санитарно-гигиенических мероприятий, направленных как на первичную, так и на вторичную профилактику офтальмопатологии у рабочих-металлургов.

Данные нашего исследования позволяют предложить новый термин «офтальмопатии металлургов» — симптомокомплекс, который включает клинические проявления хронического конъюнктивита (блефароконъюнктивита), двусторонней пингвекулы на фоне нестабильной прекорнеальной пленки и частое формирование заднесубкапсулярных помутнений хрусталика у металлургов, работающих во вредных условиях металлургического производства.

Лечение хронических бактериальных конъюнктивитов

у металлургов

При оценке эффективности лечения с помощью балльной шкалы получены следующие результаты: при назначении 0,25% раствора левомицетина эффективность лечения составила 3,9±0,8 балла, при назначении 0,3% раствора тобрамицина – 5,8± 0,43 балла. При назначении 0,3% раствора ципрофлоксацина эффективность лечения составила 7,2 ± 0,52 балла.

Наиболее эффективным антибактериальным препаратом при лечении хронических бактериальных конъюнктивитов у металлургов был 0,3% раствор ципрофлоксацина (р=0,3). Клиническая эффективность при применении данного препарата составила 95,2%. Раствор тобрамицина также оказался высокоэффективным при лечении данной патологии. Клинически состояние улучшилось у 91,2% пролеченных пациентов. Менее эффективным препаратом оказался 0,25% раствор левомицетина – клинически улучшение получено только в 78,3% случаев.

Использование заменителей натуральной слезы у пациентов,

страдающих хроническими бактериальными конъюнктивитами

Инстилляции полиэтиленгликоля были назначены 31 больному с бактериальными конъюнктивитами (50,8%). При повторных осмотрах через 1,3 и 12 месяцев все больные отметили уменьшение зрительного дискомфорта, утомляемости глаз во время рабочей смены. У 27 больных (87,1%) выявлено увеличение значений показателя пробы Норна в среднем на 2,8 секунды при повторном проведении через 12 месяцев (р=0,018). При повторном проведении пробы Ширмера у этих пациентов изменений в значениях этой пробы не выявлено.

Инстилляции раствора полиакриловой кислоты были назначены 30 рабочим из этой же группы больных хроническими бактериальными конъюнктивитами (49,2%). При повторном осмотре через 1 месяц уменьшение зрительного дискомфорта отметили 18 рабочих (60%). При использовании данного препарата в течение 3 и 12 месяцев уменьшение зрительного дискомфорта во время рабочей смены отметили 20 человек (66,7%) и 22 человека (73,3%) соответственно.

Увеличение значений показателя при постановке пробы Норна через 12 месяцев получено только у 17 больных, в среднем на 0,7 сек. При повторном проведении пробы Ширмера значимых изменений её показателей не было.

Таким образом, в ходе исследования нами установлена высокая частота заболеваний органа зрения, в том числе конъюнктивитов, у рабочих основных металлургических профессий на фоне неполноценного функционирования местных иммунных систем и сочетающиеся с нестабильностью прекорнеальной слезной пленкой. Выявление этиологии воспалительных заболеваний конъюнктивы ведет к повышению эффективности лечения данной патологии.

Назначение инстилляций в конъюнктивальную полость рабочим, страдающим хроническими конъюнктивитами, препарата полиэтиленгликоля ведет к повышению стабильности прероговичной слезной пленки, уменьшает зрительный дискомфорт, утомляемость глаз у рабочих-металлургов при регулярном использовании.

ВЫВОДЫ

У металлургов выявлена высокая частота офтальмопатологии – 237,9‰ (в контроле – 192,2‰). В ее структуре преобладают заболевания конъюнктивы – с частотой 581,7‰ (263,6‰ в контроле, при р<0,01), в том числе хронические конъюнктивиты – с частотой 198,3‰ (118,2‰ в контроле, р=0,05) и хронические блефароконъюнктивиты – с частотой 109,4‰ (36,4‰ в контроле, р=0,024), а также катаракты – с частотой 200‰ (118,2‰ - в контроле, р=0,048). Частота дистрофических поражений конъюнктивы (пингвекулы) составляет 266,7‰ (109,1‰ в контроле, р<0,01).

Высокая частота офтальмопатологии у металлургов обусловлена вредными условиями труда, и зависит от производственного стажа и класса вредности.

Этиопатогенез дистрофических и воспалительных поражений конъюнктивы у рабочих металлургического производства связан с иммунными механизмами, т.к. содержание иммуноглобулина Е в слезной жидкости у них повышено, по сравнению с контролем, в 2-3 раза. Установлена положительная корреляционная связь концентрации иммуноглобулина Е в слезной жидкости у металлургов с дистрофическими заболеваниями конъюнктивы с их общим рабочим стажем (r=0,47, р=0,004) и стажем на данном рабочем месте (r=0,43, p=0,01).

Локальный иммунитет глаз у данной категории рабочих ослаблен под воздействием вредных факторов производства, поскольку содержание секреторного IgА в слезной жидкости снижено как у рабочих с воспалительными, дистрофическими поражениями конъюнктивы, так и у практически здоровых работников металлургических профессий, по сравнению с контролем, (р≤0,05).

В группе здоровых металлургов с увеличением стажа работы во вредных условиях металлургического происходит снижение концентрации лактоферрина (r=0,42, p=0,008).

4. Превалирующую роль в этиопатогенезе хронических бактериальных конъюнктивитов у металлургов играют грамположительные кокки, в том числе Staphylococcus epidermidis, которые выявляются в 74,7% случаев при моноинфицировании, а при микстинфекции − стрептококки Streptococcus viridans и Streptococcus pyogenes, которые обнаруживаются в 34,6% и 23,2% случаев соответственно.

5. Установление этиологической структуры при хронических бактериальных конъюнктивитах у металлургов обусловило более высокую эффективность их лечения 0,3% раствором ципрофлоксацина (клиническая эффективность — 95,2%) и 0,3% раствором тобрамицина (клиническая эффективность — 91,2%) в сравнении с 0,25% раствором левомицетина (78,3%). Применение заменителей натуральной слезы (полиэтиленгликоль 400) улучшает состояние прекорнеальной слезной пленки и уменьшает зрительный дискомфорт у металлургов, страдающих хроническими конъюнктивитами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Офтальмобиомикроскопия должна быть обязательным методом обследования при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у рабочих вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб для ранней диагностики офтальмопатологии металлургов.

При лечении конъюнктивитов у рабочих-металлургов целесообразным является проведение бактериологического и цитологического исследования с определением антибиотикочувствительности микроорганизмов до начала лечения для проведения эффективной этиотропной терапии.

При лечении хронических конъюнктивитов должны использоваться современные антибактериальные препараты, в том числе 0,3% раствор ципрофлоксацина и 0,3% раствор тобрамицина.

Целесообразно рекомендовать регулярное использование заменителей натуральной слезы как при комплексном лечении больных, страдающих конъюнктивитами, так и для рабочих без офтальмопатологии.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Мельниченко, М.А. Заболевания хрусталика у металлургов Новокузнецкого металлургического комбината / А.Л. Онищенко, М.А. Мельниченко // “ Актуальные вопросы офтальмологии”. Материалы научно-практической конференции – Кемерово: Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия, ГУЗ Кемеровская клиническая офтальмологическая больница, 2010. – С. 53-56.

Мельниченко, М.А. Офтальмопатология металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко // Вестник Кузбасского научного центра. — №11. – Кемерово, 2010. – С. 110-111.

Мельниченко, М.А. Воспалительные и дистрофические заболевания конъюнктивы у металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГКБ №1 (30 сентября – 1 октября 2010 г.), г. Новокузнецк. В 2т. Т.2, 2010. – С. 286-288.

Онищенко, А.Л. Заболевания конъюнктивы и век у металлургов / А.Л. Онищенко, М.А. Мельниченко, А.В. Колбаско // Новые достижения медицинской науки и практики здравоохранения в плане реализации национального проекта «Здоровье»: сборник научных работ – материалов межрегиональной научно-практической конференции. – Ч.3. – Новокузнецк, 2010. – С. 48-57.

Мельниченко, М.А. Ассоциация генетических полиморфизмов глутатион-S-трансферазы-π с офтальмопатологией у работников металлургического производства / М.А. Мельниченко, Н.В. Мальцева, О.Ф. Лыкова, Т.В. Конышева. В.И. Забелин, А.Л. Онищенко // Молекулярная медицина. – 2011. — №1. – С. 22-26.

Мельниченко, М.А. Офтальмопатия металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко, А.В. Колбаско // Медицина XXI века: сборник материалов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых, посвященных 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе / под ред. А.В. Колбаско – Новокузнецк: ГОУ ДПО НГИУВ, 2011. — C. 129-132.

Мельниченко, М.А. Содержание иммуноглобулинов и лактоферрина в слезной жидкости у рабочих-металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко, О.Ф. Лыкова, А.В. Колбаско // Там же. — C. 127-129.

Мельниченко, М.А. Оценка локального иммунитета при офтальмопатологии металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко, О.Ф. Лыкова, C.В. Архипова, Н.В. Мальцева // Вестник Кузбасского научного центра. — №13. – Кемерово, 2011. – С. 138-139.

Мельниченко, М.А. Оценка локального иммунитета при офтальмопатологии металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко, О.Ф. Лыкова, С.В. Архипова, Н.В. Мальцева // Вестник Кузбасского научного центра. — №13. – Кемерово, 2011. – С. 138-139.

Мельниченко, М.А. Этиологическая структура возбудителей хронических конъюнктивитов у металлургов / М.А. Мельниченко, А.Л. Онищенко, Р.Н. Лебедева, Т.Г. Несвет, О.Н. Воробьева // Актуальные вопросы офтальмологии: сборник материалов Всероссийской конференции, посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного университета / под ред. И.В. Запускалова – Томск: СибГМУ, 2011. – С. 64-67.



Страницы: 1 | 2 | Весь текст