Форм рака желудка

На правах рукописи

ЮЛДОШЕВ

Равшан Зохидович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ И РАСПРОСТРАНЕННЫХ

ФОРМ РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Бишкек – 2010

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН (директор — академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов), ГУ Онкологический научный центр Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор — профессор Зикиряходжаев Д.З.), на кафедре онкологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (ректор – профессор Курбанов У.А.).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

Зикиряходжаев Д.З.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бебезов Б.Х.

доктор медицинских наук, профессор Комов Д.В.

доктор медицинских наук, профессор Бейшембаев М.И.

Ведущая организация: ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт «Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «___»_________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, Кыргызская республика,г. Бишкек, ул. Киевская, 44. E-mail: [email protected]).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, Кыргызская республика,г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «__»_______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Н.И. Ахунбаева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хирургическое лечение больных с осложненным раком желудка представляет собой сложную клиническую задачу с медицинскими и организационными проблемами. Одним из наиболее тяжелых осложнений в клиническом течении рака желудка являются кровотечение из опухоли, стенозирование выходного отдела (Бейшембаев М.И., 1996; Арзыкулов Ж.А.,1996; Hartgrink Н.Н., 2002; Miner Th.J, 2004). Частота желудочных кровотечений при раке желудка варьирует от 4 до 30% (Петерсон Б.Е., 1973; Давыдов М.И., 1980; Покк Л.Р., 1989). Радикальные операции удается выполнить, по данным различных авторов, у небольшого количества больных — от 8 до 54% (Пермяков В.А., 1980; Салахов Х.С., 1982; Арзыкулов Ж.А., 1996). В настоящее время стеноз пилорического отдела желудка в преобладающем большинстве случаев обусловлен раком желудка (Niki N., Kaminishi M. 2005). Если клинические проявления, тяжесть и характер изменений в гомеостазе при раке желудка, осложненном стенозом, изучены в достаточной степени, то тактика хирургического лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и выраженности стенозирования остается дискутабельным.

Большинство хирургов считают осложненное течение опухолевого процесса признаком запущенности и радикальное хирургическое лечение у таких больных не только не выполнимым, но и не целесообразным. Вместе тем, в немногочисленных работах, посвященных лечению больных осложненным раком желудка, рассматривается также возможность радикального хирургического лечения (Бейшембаев М.И., 1996; Арзыкулов Ж.А., 1996; Watanabe А., 1998, Kasakura У., 2002; и др.). Плохо изучены прогностические факторы после радикальных операций по поводу осложненного рака желудка, а также влияние возникновения самого осложнения на прогноз больного (Kasakura У., 2002).

Как известно, спленэктомия считается обязательным элементом классической D2 диссекции при гастрэктомии (Okajima Н.,1995). Однако в литературе есть данные, что спленэктомия может отрицательно влиять на прогноз лечения вследствие угнетения некоторых звеньев клеточного иммунитета (Saji S., 1999), показано увеличение частоты послеоперационных осложнений при выполнении спленэктомии (Weitz J., 2004) у больных с желудочным кровотечением. Влияние спленэктомии на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака желудка не изучено.

Другим прогностическим фактором хирургического лечения рака желудка является трансфузия компонентов крови. По данным исследователей, трансфузия эритроцитарной массы приводит к достоверному увеличению частоты рецидивирования заболевания, даже после радикального хирургического лечения (Hyung W.J., 2002). В литературе практически нет сообщений о прогностическом влиянии трансфузий на прогноз больных с осложненным раком желудка.

Таким образом, в настоящее время взгляды на проблему хирургического лечения осложненного рака желудка неоднозначны, вплоть до диаметрально противоположных. Четко сформулированной хирургической тактики при возникновении осложнений нет, недостаточно освещены в литературе результаты хирургического лечения, не изучена эффективность комбинированных и расширенных операций, что не позволяет однозначно судить о возможностях этого метода. В связи с этим, изучение частоты осложнений рака желудка и возможностей хирургического метода лечения позволит разработать более достоверные и объективные показания к различным видам хирургических вмешательств.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического метода лечения и повышение качества жизни больных распространенным и осложненным раком желудка за счет выбора адекватной хирургической тактики, а также применения интервенционных методов.

Задачи исследования

Изучить клинико-морфологическую характеристику осложненного и распространенного рака желудка.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка осложненного стенозом, а также анализировать эффективность интервенционных вмешательств.

Определить роль гастропанкреатодуоденальной резекции при раке желудка, изучить ее результаты.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка осложненного кровотечением.

Разработать показания к паллиативным резекциям при осложненном раке желудка, изучить непосредственные и отдаленные результаты в зависимости от распространенности опухоли и объема оперативного вмешательства.

6. Определить основные клинико-морфологические факторы прогноза в хирургии осложненного и распространенного рака желудка, изучить их клиническую значимость. 

Научная новизна исследования. На значительном достоверном клиническом материале крупных специализированных онкологических учреждений проведено всестороннее, систематизированное исследование различных аспектов радикального и паллиативного хирургического лечения, а также интервенционных методов симптоматической помощи больным с осложненными и распространенными формами рака желудка.

Осложнение клинического течения рака желудка не является абсолютным признаком неоперабельности/нере-зектабельности опухоли и при адекватной предоперационной подготовке большинство больных может быть успешно оперировано, при этом, не менее половины из них – радикально.

Активная хирургическая тактика у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела, является обоснованной и безопасной. Подтверждена также эффективность интервенционных вмешательств при нерезектабельных формах рака желудка со стенозом выходного отдела. Определены показания к панкреатодуоденальной резекции у больных с местнораспространенными формами рака желудка.

Доказана оправданность экстренного хирургического вмешательства при раке желудка, осложнившемся кровотечением. Установлено, что спленэктомия при раке желудка, осложненном кровотечением, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты лечения у радикально оперированных больных.

Установлена оправданность паллиативных резекций у больных распространенным раком желудка на основании изучения их эффективности и отдаленных результатов. Дана оценка значимости лечение- и опухоль-ассоциированных прогностических факторов при осложненных формах рака желудка.

При выполнении радикальных операций с лимфодиссекцией D2, микроскопическая остаточная опухоль по линии резекции является достоверным неблагоприятным прогностическим фактором. Определены показания к повторным хирургическим вмешательствам у больных с микроскопической остаточной опухолью по линии резекции.

Установлено, что переливание донорских эритроцитов в предоперационном периоде у больных раком желудка потенциально ухудшает отдаленные результаты лечения.

 Практическая значимость исследования. Достигнутые результаты научно-практического исследования позволят повысить количество как радикальных, так и паллиативных оперативных вмешательств при осложненном и распространенном раке желудка, ранее считавшихся некуративными.

Активное хирургическое вмешательство при осложненных формах рака желудка, на фоне адекватной предоперационной подготовки позволяет получить удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты.

Осложненное клиническое течение рака желудка не является абсолютным признаком неоперабельности/нерезек-табельности опухоли, при рациональной терапевтической подготовке значительное количество больных может быть радикально оперировано. Критерием резектабельности считается распространенность опухоли и функциональное состояние пациента.

Активная хирургическая тактика у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела или кровотечением, оправдана.

Спленэктомия на высоте кровотечения у больных раком желудка ухудшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Гемотрансфузия в предоперационном периоде отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения у больных раком желудка, осложнившимся кровотечением.

Микроскопическая остаточная опухоль по линии резекции является неблагоприятным прогностическим фактором после выполнения радикальных операций с лимфодиссекцией D2.

Широкое применение хирургического метода лечения при метастатических формах рака желудка, с соблюдением всех критериев подбора больных к оперативным вмешательствам считается оправданным.

Паллиативные резекции при распространенных формах рака желудка уместны, результаты их зависят от лечение- и опухоль-ассоциированных прогностических факторов.

Выполнение оперативных вмешательств в паллиативных объемах при осложненных и распространенных формах рака желудка заметно увеличивает выживаемость больных и улучшает качество жизни пациентов, ранее считавшихся некурабельными.

Количество симптоматических «малых» оперативных вмешательств должно быть сведено до минимума, так как больные умирают от дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Осложнение клинического течения рака желудка не является признаком генерализации опухолевого процесса.

2. Декомпенсированное стенозирование выходного отдела желудка может иметь место при раннем раке, но в основном это признак генерализации опухолевого процесса. Адекватная предоперационная подготовка с целью коррекции гомеостаза — залог удовлетворительного результата хирургического вмешательства.

3. Выполнение ГПДР при местно-распространенных формах рака желудка оправдано, если оно выполняется с адекватным определением объема операции, соблюдением всех принципов онкохирургии. Применение интервенционных методов симптоматической помощи оправдано, эффективность их высока, осложнения после процедуры минимальные — до 5%.

4. Кровотечение при раке желудка считается грозным осложнением, и только активное хирургическое вмешательство может служить залогом успеха и гарантировать удовлетворительные результаты радикального и паллиативного лечения.

5. Расширенно-комбинированные оперативные вмешательства при осложненных и распространенных формах рака желудка — единственный путь излечения больного от злокачественной опухоли, с улучшением качества жизни.

6. Повторные оперативные вмешательства при положительном крае резекции оправданы, но зависят от объема лимфодиссекции, количества метастатически пораженных лимфоузлов, соматического статуса пациента.

7. Непосредственные и отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности паллиативных резекций при осложненных и распространенных формах рака желудка, как фактора, повышающего качество и продолжительность жизни больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений абдоминальной онкологии Российского Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, торакоабдоминальной онкологии ГУ «Онкологический научный центр» МЗ РТ, Сугдского областного онкологического центра, Кулябского и Курган-Тюбинского областных онкологических центров.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях торакоабдоминального отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, общества онкологов и хирургов Республики Таджикистан (2007, 2008г.г.), на конференциях, посвященных 75-летию проф. Ахмедова Б.П. и 60-летию проф. Зикиряходжаева Д.З. Результаты работы доложены на совместной конференции ГУ «Онкологический научный центр» МЗ РТ, кафедр онкологии ТГМУ и ТИППМК, кафедры медицинской радиологии и рентгенологии ТГМУ и кафедры рентгенрадиологии ТИППМК.

Апробация диссертации состоялась 6 июля 2009 г. на заседании межкафедральной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (протокол №16).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ, 8 из них в журналах, которые входят в реестр ВАК РФ. Оформлено 5 актов внедрения и получено 4 удостоверения на рацпредложения, патент на изобретение TJ 278.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 295 страницах компьютерного текста, содержит 82 таблицы и 28 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению. Библиографический указатель включает 266 источников, в том числе 53 на русском и 213 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал исследования составил 1887 больных, из которых: 920 страдали раком желудка с осложненным клиническим течением (488 пациентов со стенозирующим раком желудка; 432 раком желудка, осложнившимся кровотечением) и 967 больных, перенесших паллиативные хирургические вмешательства (453 имели осложненное клиническое течение, в том числе: кровотечение у 217, стеноз выходного отдела у 236 больных; у 514 больных опухолевый процесс протекал без осложнений). Анализ и систематизация материала затруднены, так как группы пересекались. Имеет место превалирование удельного веса мужчин (66,8%), страдающих раком желудка, осложненным кровотечением, по сравнению с женщинами (33,2%). Нами выявлено, что осложнения встречаются с разной частотой в возрастных группах. Так, для рака желудка, осложненного кровотечением, характерно преобладание молодых больных, до 50 лет составили 39,2%. Рак желудка, осложненный стенозом выходного отдела, чаще встречался у пациентов старше 60 лет–70,5% (разница статистически значима, р=0,003). Паллиативные резекции также достоверно часто выполнены у лиц до 50 лет.

Анализ глубины инвазии показал, что больше, чем у половины больных имелись прорастание опухоли в соседние структуры. Осложнения рака желудка встречаются даже при раннем раке (табл. 1), развитие тех или иных форм осложнений в клиническом течении рака желудка не является абсолютным признаком запущенности опухолевого процесса.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от глубины инвазии опухоли (%),(n=1447)

Группа больных

Т1

Т2

Т3

Т4

ВСЕГО

Стеноз выходного отдела желудка

4

(0,8)

40

(8,2)

216 (44,2)

228 (46,7)

488 (32,9)

Кровотечение из опухоли

5

(1,1)

5

(1,1)

37

(8,5)

53

(12,2)

432 (29,1)

Паллиативные резекции

0

37 (6,5)

239 (42,3)

277 (49,2)

563 (37,9)

ВСЕГО, %

1,6

12,4

38,3

47,7

100

При стенозе выходного отдела желудка и у больных, перенесших паллиативные резекции, частота символа N0 составила всего 8%. Только у 28% больных раком желудка, осложненным кровотечением, не выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы. Такая же закономерность выявлена при анализе частоты N1, больше чем у половины больных со стенозом выходного отдела, а также больных, подвергшихся паллиативным резекциям, выявлено поражение лимфоузлов первого порядка (58% и 52,7%).

Большая местная распространенность опухоли закономерно обусловила то обстоятельство, что более трети больных во всех группах имели отдаленные метастазы в основном в печени, по брюшине, кишечнику и его брыжейке. В группе больных со стенозом выходного отдела их частота составила 34,2%, у больных, перенесших паллиативные резекции – 47%.

Морфологическая форма опухоли значительно определяет характер течения, прогноз и эффективность лечения (табл. 2).

Таблица 2

Морфологическая структура осложненных форм рака желудка (%)

Группа больных

Папиллярная

Тубуляр-ная

Муциноз-ная

Перстне-видноклет.

Недиффе-ренциров.

Прочие

Всего

Стеноз выходного отдела желудка

10,8

10,1

33,1

20,1

23,0

2,9

32,9

Кровотечение из опухоли

18,7

5,3

26,0

26,0

24,0

0,0

29,1

Паллиативные резекции

13,1

16,7

21,4

29,8

17,9

1,1

37,9

ВСЕГО

13,3

11,4

28,8

23,0

22,3

1,2

100

При анализе макроскопической формы роста опухолей по Borrmann мы выявили, что язвенно-инфильтративная и инфильтративная формы часто диагностированы в группе пациентов, подвергавшихся паллиативным резекциям (92,5%). Кровотечения при раке желудка часто возникают из опухолей экзофитной (33,6%) и инфильтративной (41,2%) формы.

Только 30,2% больных с осложненными формами рака желудка не имели сопутствующих заболеваний.

Все больные анализируемой группы подверглись хирургическим и/или интервенционным вмешательствам.

Нами изучены клинические данные 488 больных раком желудка с декомпенсированным стенозом, оперированных за период с 1993 по 2007 гг. Контрольную группу составили больные без стеноза выходного отдела в количестве 2085.

Показателем декомпенсированных стенозов мы считаем: 2-3 эпизода рвоты в течение недели и существенные нарушения эвакуации, выявленные рентгенологически.

Изучая топику опухолевого процесса, мы установили, что поражение антрального отдела имеет место у 387 пациентов основной группы; переход опухолевого процесса в 12-перстную кишку диагностирован у 36 больных. Степень инвазии 12-перстной кишки имеет решающее значение для выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства.

У 280 больных основной группы гистологически был установлен диффузный тип опухоли, кишечный тип имел место в 188 случаях.

Поражение серозного покрова желудка и переход опухолей на соседние анатомические структуры (критерий Т3, Т4) диагностирован у 434 больных основной группы.

У 228 больных (59%) выявлено врастание опухоли в соседние структуры. В 34% случаев имелось поражение брыжейки поперечно-ободочной кишки; прорастание опухоли в левую долю печение и поджелудочную железу установлено у 33 и 34 пациентов соответственно.

Анализ состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом привратника, показал, что метастазы обнаружены у 90,1% больных.

Распределение больных основной и контрольной групп по критерию ‘N’ представлено на рисунке 1

EMBED Excel.Chart.8 \s Рис. 1. Распределение больных по критерию N.

У 34,4% больных раком желудка с декомпенсированным стенозом выходного отдела имело место наличие отдаленных метастазов в печени и по брюшине.

97,5% больных раком желудка, осложнившимся стенозированием выходного отдела, получили оперативное лечение: 380 больным выполнены резекционные операции; 108 больных получили симптоматическое пособие (формирование обходного гастроэнтероанастомоза — 80 и имплантация самораскрывающихся металлических стентов выполнена у 28).

У 372 больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела, основной группы выполнены гастрэктомия и дистальная субтотальная резекция (табл. 3), в то время как в контрольной группе – у 2031 пациента.

Таблица 3

Объемы операций у больных раком желудка, осложненным декомпенсированным стенозом выходного отдела (%)

Объем операции

Основная группа

Контрольная группа

Гастрэктомия

137

1215

Дист. субтотальная резекция

235

816

ГПДР

8

15

Гастроэнтероанастомоз

80

9

Эксплоративная лапаротомия

30

ВСЕГО

460

2085

Резектабельность опухолей в основной группе больных составила 77,8% (380 из 488) и в контрольной 98,1% (2046 из 2085), разница статистически значима (p=0,02).

Радикальные и нерадикальные операции выполнены у 144 и 316 больных основной группы, соответственно. В то же время у больных контрольной группы картина иная — радикальные операции выполнены в 1539, нерадикальные — в 546 случаях.

Нами установлены причины производства нерезекционных операций у 108 больных: прорастание опухоли в соседние органы (88); метастазы в забрюшинные л/узлы (56) и диссеминация по брюшине (30); поражение печени (36).



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст