У пациентов с урологическими заболеваниями

На правах рукописи

КРСТИЧ

Миролюб

СЕЛЕКТИВНАЯ АДСОРБЦИЯ ЭНДОТОКСИНА

ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

У ПАЦИЕНТОВ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

(14.01.23 урология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждений Московской области

«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ватазин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Ведущий научный сотрудник урологического отделения

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

доктор медицинских наук, профессор

Базаев Владимир Викторович

Ведущий научный сотрудник

отдела клинической трансплантологии

ФГБУ «ФНЦ Т и ИО им. академика В.И. Шумакова»доктор медицинских наук, Шаршаткин Алексей Вячеславович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится «___» _____ 2013 г. в____. на заседании диссертационного совета (Д 208.049.01) при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (129110г. Москва, ул. Щепкина 61/2 корп. 15, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского»

Автореферат разослан «__» ______ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.В. Астахов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-септические осложнения и уросепсис у пациентов с урологическими заболеваниями, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), являются весьма сложной и многопрофильной проблемой. Это во многом обусловлено не только необходимостью проведения адекватной заместительной почечной терапии, но и трудностями дифференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями и их осложнениями (Гусев Е.Ю. и соавт., 2008; 2009; Журавлев В.В., Руднов В.В., 2000).

В общей структуре этиологических причин ТХПН урологические заболевания составляют от 29 до 44,5% (Шилов Е.М. и соавт., 2010; Янковой А.Г., 2005). Наиболее частой причиной, приводящей к хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с урологическими заболеваниями, является пиелонефрит, второе место занимает мочекаменная болезнь. Нередкими причинами ХПН являются врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция (Храйчик Д.Е. и соавт., 2007; Шилов Е.М. и соавт., 2010; Янковой А.Г., 2005). Любое из этих заболеваний может стать причиной развития гнойно-септического осложнения, уросепсиса, летальность при которых составляет от 20 до 60% (Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., 2006; Marx G., Reinhart K., 2008; Om P.K., Raizada A., 2009). При этом отмечается рост как числа пациентов, так и стоимости лечения (Рафальский В.В., 2006; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2006; 2010; 2011). Огромную роль в подготовке пациентов с урологическими заболеваниями к трансплантации почки (ТП) играет ликвидация всех очагов возможной инфекции, так как в посттрансплантационном периоде применяются большие дозы иммунодепрессантов, которые снижают реактивность организма и увеличивают риск развития гнойно-септических осложнений даже при наличии небольших дремлющих очагов инфекции (Мойсюк Я.Г. и соавт., 2003; Bernabeu-Wittel M. и соавт., 2002; Di Landro D. и соавт., 2000).

Самым специфичным и грозным осложнением иммуносупрессивной терапии после ТП является сепсис, летальность при котором достигает 70-76% (Волынчик Е.П. и соавт., 1999; 2010; Готье С.В. и соавт., 2010; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; Розенталь Р.И. и соавт., 1972; Шумаков В.И. и соавт., 2005; Abbott K.C. и соавт., 2001). В структуре причин возникновения гнойно-сепических осложнений и уросепсиса у данной категории пациентов особое значение имеют повышение вирулентности условно-патогенных возбудителей, активизация эндогенной микрофлоры, вирусных и микст-инфекций (Готье С.В. и соавт., 2010; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Шилов Е.М., Милованов Ю.С., 2010; Hohenfellner M., Richard A.S., 2007). Попытки расширения спектра применяемых антибиотиков не дают ожидаемых результатов. Это, с одной стороны, обусловлено толерантностью ко многим классам антибактериальных препаратов, сформированной за долгие годы болезни у пациентов ТХПН, с другойвысокой частотой устойчивости внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, к широко применяемым препаратам: аминогликозидам, аминопенициллинам, цефалоспоринам, в том числе III и IV поколения (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2010; Рафальский В.В., 2006; Grabe M. и соавт., 2010).

Серьезной проблемой во всем мире является резистентность грамотрицательных бактерий, особенно продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. В настоящее время в России распространенность фактора резистентности к бета-лактамным антибиотикам широкого спектра действия составляет от 52 до 71%, что в несколько раз больше, чем в Европе (Grabe M. и соавт., 2010; Gupta K. и соавт., 2011). Надежда на «…появление в ближайшем будущем новых антибиотиков, удовлетворяющих всем требованиям, является маловероятной» (Вагенлехнер Ф.М.Е., Набер К.Г., 2009). В последние годы появились сообщения об успешном применении селективной адсорбции эндотоксина (САЭ) грамотрицательных бактерий при сепсисе различной этиологии.

Имеющиеся в мировой литературе публикации позволяют констатировать высокую эффективность САЭ и отсутствие побочных нежелательных явлений при хирургическом сепсисе. (Ватазин А.В. и соавт., 2011; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Хорошилов С.Е. и соавт., 2009; Kushi H. и соавт., 2005; Ohki S. и соавт.,2008; Ronco C. и соавт., 2005). Анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что применение САЭ позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и добиться достоверного повышения показателей ранней и поздней выживаемости (Ватазин А.В. и соавт., 2011; Фомин А.М. и соавт., 2009; Casella G. и соавт., 2006; Ronco C. и соавт., 2005; Tani T. и соавт., 2001; Tojimbara T. и соавт., 2004; Ueno T. и соавт., 2005).

Вместе с тем, вопросам применения САЭ при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки посвящены единичные исследования, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения гнойно-септических осложнений и уросепсиса до и после трансплантации почки.

Задачи исследования:

разработать показания к применению селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки;

выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции при развитии системной воспалительной реакции до и после трансплантации почки;

разработать клинические и лабораторные критерии эффективности САЭ, определить их прогностическую значимость при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе у больных, получающих диализ и перенесших трансплантацию почки;

оценить эффективность применения селективной адсорбции в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике проведен анализ патогенетической обоснованности и эффективности применения САЭ грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки у больных, страдающих ТХПН. Проведена аналитическая оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения гнойно-септических осложнений, уросепсиса, а также уросепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью и септическим шоком.

Впервые оптимизирован метод проведения процедуры САЭ грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до и после трансплантации почки. С помощью анализа комплекса лабораторных и клинических показателей определены наиболее значимые критерии эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях, проанализирована их прогностическая значимость.

На основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий впервые изучены роль САЭ в комплексе лечебных мероприятий гнойно-септических осложнений и уросепсиса, а также его влияние на патогенез септического шока до и после трансплантации почки.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения САЭ у пациентов с гнойно-септическими осложнениями и уросепсисом до и после трансплантации почки, включая показания и противопоказания, а также технические параметры процедуры. При этом разработанные критерии эффективности адсорбции эндотоксина позволяют своевременно оценивают адекватность проводимого лечения и прогнозировать тактику комплексной терапии.

Внедрение САЭ в клиническую практику позволило повысить выживаемость пациентов с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями, развившимися как до, так и после трансплантации.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в ряде лечебно-профилактических учреждений Московской области: в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ «Люберецкая районная больница № 1», МУЗ «Люберецкая районная больница № 2». Разработанный комплекс критериев эффективности адсорбции эндотоксина используется в циклах лекций и практических занятий на кафедре трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (М., 2010); научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации» (М., 2010); VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (М., 2012); XII съезде Российского общества урологов (М., 2012); VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012); совместной научно-практической конференции отделения урологии, отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры урологии и кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (14.12.2012 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 5 – статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 ссылок, из них 65 – отечественные и 111 – иностранные источники.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика больных и методы исследования. Нами проведено открытое одноцентровое исследование, в которое были включены 184 пациента с урологическими заболеваниями, ТХПН, гнойно-септическими осложнениями и сепсисом урологической этиологии. Диагноз сепсиса устанавливался в соответствии с современной классификацией на основе наличия очага инфекции и двух или более признаков системной воспалительной реакции.

Были сформированы две группы пациентов. Основная группа была составлена проспективно, в нее включены 104 пациента, находившиеся на лечении в хирургическом отделении трансплантологии и диализа и хирургическом отделении гемокоррекции и диализа ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», а также в стационарах Московской области в 2008-2012 гг. Группа сравнения была сформирована ретроспективно и состояла из 80 пациентов.

В каждой из групп были выделены две подгруппы в зависимости от вида заместительной почечной терапии: в первую подгруппу вошли пациенты, находившиеся на гемо- или перитонеальном диализе: в основной группе их было 50, в группе сравнения – 40. Вторую подгруппу составили реципиенты с ренальным трансплантатом (РТ): в основной – 54 пациента, в группе сравнения – 40. Среди больных первой подгруппы как в основной, так и группе сравнения, причинами развития гнойно-септических осложнений были мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевой системы, поликистоз почек, хронический некалькулезный пиелонефрит. Медиана срока на диализе составила 10,5 месяцев (8; 44) в основной и 12 месяцев (9; 40,5) – в группе сравнения. Большинство больных получали гемодиализ: 40 больных – в основной и 29 – в группе сравнения. Остальные пациенты получали перитонеальный диализ: соответственно 14 и 11 больных. У всех пациентов второй группы также были отмечены признаки выраженной системной воспалительной реакции.

Исходная тяжесть состояния больных, выраженная в баллах APACHE II, в основной группе составила 20,6±4,2; в группе сравнения – 19,8±4,1; различий между группами не отмечалось (p=0,359).

У всех больных была выявлена грамотрицательная и смешанная флора, причем грамотрицательные бактерии в посевах крови были обнаружены у 28 пациентов (30%): у 16 пациентов (30%) из основной и у 12 (30%) – из группы сравнения. Бактериальные возбудители в моче обнаружены у 90 пациентов (96%): у 52 (97%) – из основной и у 38 (95%) – из группы сравнения.

У больных второй подгруппы – как в основной, так и в группе сравнения – причинами развития урологических бактериальных инфекционных осложнений были необструктивный и (реже) обструктивный пиелонефрит трансплантата, экстравазация мочи, поликистоз собственных почек, апостематоз трансплантата, острый гнойный простатит. Медиана срока после трансплантации составил 5 месяцев(3; 25) – в основной и 7 (4;29) – в группе сравнения. В связи с комплексной иммуносупрессией лечение сеписа у этих пациентов представляло собой сложную задачу.

У всех больных была отмечена системная воспалительная реакция, выражавшаяся в гипертермии (в ряде случаев с гектическим характером), лейкоцитозе, палочкоядерном сдвиге и др. У ряда пациентов отмечено развитие септического шока. Во всех наблюдениях применяли стандартный трехкомпонентный протокол иммуносупрессии: игибитор кальциневрина – такролимус или циклоспорин А (концентрацию препаратов контролировалиь лабораторно), микофенолаты и преднизолон. Основным источником поступления почек были трупные доноры.

Исходная тяжесть состояния пациентов, выраженная в баллах APACHE II, в основной группе составила 18,6±4,7; в группе сравнения 19,2±4,5; различий между группами не отмечено (p=0,5413). Грамположительные бактерии, выявленные в четверти посевов, находились в различных ассоциациях с грамотрицательными возбудителями. Наиболее часто встречаемыми грамотрицательными бактериями были Klebsiella spp., E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp.; грамположительными Enterococcus spp. и Staphylococcus aureus.

Длительное применение антибиотиков способствовало формированию выраженной резистентности бактериальных возбудителей как к антибиотикам «первого ряда» – цефалоспоринов и фторхинолонов, – так и к карбапенемам, что значительно затрудняло лечение этих пациентов. Сравниваемые группы больных оказались сопоставимыми по полу, возрасту, характеру заболеваний, осложнившихся течением уросепсиса, исходной тяжести состояния и видовому составу микрофлоры.

С целью комплексной оценки влияния САЭ на клиническое состояние пациентов и их летальность мы сопоставили результаты лечения пациентов первых подгрупп двух групп – основной и сравнения – и такое же сравнение мы провели с пациентами двух вторых подгрупп. У пациентов группы сравнения применялся аналогичный комплекс лечебных мероприятий (антибактериальная терапия, при необходимости – оперативное лечение, интенсивная терапия), за исключением сорбции эндотоксина.

В соответствии с поставленными задачами использовались следующие методики исследования: мониторинг состояния больных основной группы по комплексной шкале оценки тяжести состояния пациентов и прогноза течения заболевания APACHE II до первой процедуры САЭ, на первые и пятые сутки после второй процедуры, что соответствовало первым, третьим и восьмым суткам лечения у пациентов группы сравнения. Для оценки эффективности процедуры были исследованы концентрации провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), концентрации циркулирующего эндотоксина и прокальцитонина до первой процедуры, на первые и пятые сутки после второй процедуры. У пациентов группы сравнения данные лабораторные показатели оценивались ретроспективно, поэтому не так системно, что не позволяло достоверно сравнить обе группы по указанным лабораторным параметрам. Выживаемость и летальность оценивали на 28-е сутки после проведения сорбции эндотоксина, что соответствовало 31-м суткам лечения у пациентов группы сравнения, у которых САЭ не применялась. Следует отметить, что в отличие от анализа летальности, при анализе выживаемости учитывался фактор времени.

Процедура адсорбции эндотоксина проводилась на колонках Toraymyxin PMX-20 компании Toray (Япония), представляющих собой адсорбент волокнистой структуры, изготовленный из полимиксина Б, связанного ковалентно с α-хлороацетоамидеметлированным полистереном и полипропиленовым сопряженным волокном. Полимиксин Б известен своей способностью нейтрализовать различную биологическую активность эндотоксина связыванием липида А, который является активным центром эндотоксина. Однако попадание полимиксина Б в кровь провоцирует нефротоксичность и нейротоксичность. PMX-F был разработан для адсорбции эндотоксина из крови без освобождения полимиксина Б, для чего в качестве лиганда применялся ковалентно иммобилизированный полимиксин Б. Способность к поглощению эндтоксина достаточно высока, так как волокно в картридже при малом диаметре (30-40 µm) и высокой пористости имеет большую площадь поверхности.

Перед началом процедуры САЭ вводили болюсную дозу гепарина – 3000 ЕД. Постоянная подача гепарина продолжалась через инфузомат из расчета 20 ЕД на 1 кг массы тела больного. Дозу гепарина рассчитывали таким образом, чтобы поддерживать время активированного свертывания на уровне 150-180 с. Мы старались придерживаться скорости кровотока 100 мл/мин, время процедуры составляло 2 часа. У каждого пациента было проведено по две процедуры с перерывом 24 часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая эффективность селективной адсорбции эндотоксина у пациентов, находящихся на программном диализе

Общая динамика состояния пациентов основной группы, находящихся на программном или перитонеальном диализе, после САЭ была статистически значима: p=0,011. Риск летального исхода, вычисленный исходя из количества баллов по шкале APACHE II, исходно составил 32,2%, на первые сутки после процедуры САЭ – 23,5%, на пятые – 21%. На первые и на пятые сутки динамика по отношению к исходному уровню была статистически значима. При этом динамика между первыми и пятыми сутками была не столь выражена: необходимый уровень статистической значимости не достигнут. Таким образом, общая положительная динамика после проведения САЭ была весьма выраженной, что сопровождалось снижением риска смертельного исхода. Отметим, что здесь и далее при множественных (трехкратных) сравнениях проводилась коррекция уровня статистической значимости – поправка Бонферрони: р<0,05 (значимыми считали p<0,0167).

В группе сравнения также была достигнута положительная динамика, однако менее выраженная, чем в основной группе: необходимый уровень статистической значимости достигнут только к пятым суткам лечения. Риск летального исхода у пациентов группы сравнения исходно составлял 32,2%, на первые сутки – 29,1%, на пятые – 26,2%.

Сравнительные результаты лечения больных обеих групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Различия в динамике состояния пациентов по шкале APACHE II до трансплантации почки (n=90)

Группа

Этап

Суммарно

До САЭ/1 сутки лечения

после

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения

5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

Основная

18,6±4,7

16,4±4,2

14,64±4,1

4,01 (3,51;4,49)

Сравнения

19,2±4,1

18,4±4,1

17,09±3,4

2,33 (1,99;2,69)

р

0,52

0,0254

0,0032

<0,0001

Видно, что исходные различия между группами отсутствовали. При этом уже на первые сутки в основной группе отмечено статистически значимое и более выраженное улучшение состояние пациентов. На пятые сутки после САЭ (что соответствовало 8-м суткам лечения в группе сравнения) разница между группами стала еще более очевидной: в основной группе отмечено значительное снижение индекса по шкале APACHE II, что свидетельствовало о снижении риска летального исхода. При этом следует отметить, что даже у впоследствии умерших пациентов основной группы отмечена положительная динамика на пятые стуки по сравнению с исходным этапом, причем эта динамика сравнима с динамикой у выживших пациентов группы сравнения.

Таким образом, включение САЭ в комплекс лечебных мероприятий способствует снижению риска летального исхода при условии адекватной хирургической санации гнойного очага.

Клиническая эффективность селективной адсорбции эндотоксина после трансплантации почки

В результате включения САЭ в комплекс лечебных мероприятий у пациентов основной группы отмечена выраженная положительная динамика (APACHE II) как на первые, так и на пятые сутки. При этом динамика между первыми и пятыми сутками также была статистически значима. Риск летального исхода исходно составлял 38,9%, на первые и на пятые сутки – 29,1 и 23,5% соответственно.

Общая динамика состояния пациентов группы сравнения была также положительной. В целом, у пациентов этой группы отмечена статистически значимая динамика на пятые сутки. Динамика между исходным этапом и третьими сутками, а также третьими и восьмыми сутками была статистически незначима. Исходная тяжесть состояния у этих больных составляла 38,9%, на третьи сутки – 32,2%, на восьмые – 29,1%. Таким образом, в результате применения САЭ у пациентов основной группы индекс APACHE II (риск летального исхода) снизился более выражено. Различия в количестве баллов по APACHE II между группами по всех этапах лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Различия в динамике состояния пациентов

по шкале APACHE II после трансплантации почки (n=94)

Группа

Этап

Суммарно

До САЭ/1 сутки лечения

после

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения

5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

Основная

21,1±4,3

18,4±4,1

16,04±4,2

4,81 (4,21;5,39)

Сравнения

20,6±4,1

19,1±4,0

18,024,2

2,31 (1,91;2,7)

р

0,5711

0,4152

0,0155

<0,0001

Как следует из табл. 2, исходные статистически значимые различия в тяжести состояния пациентов между группами отсутствовали. При этом на пятые сутки у пациентов основной группы было достигнуто более выраженное снижение индекса APACHE II, чем в группе сравнения. Суммарная динамика (между исходным этапом и пятыми сутками) также значимо различалась.

У пациентов основной группы, при лечении которых применялась САЭ, суммарная динамика была наиболее выраженной. Даже у впоследствии умерших пациентов зафиксировано улучшение состояния после проведения сеансов сорбции. Данный факт также можно признать клинически значимым эффектом от процедуры, поскольку даже временное улучшение состояния у больного может позволить выполнить необходимое оперативное вмешательство, например, трансплантат-эктомию с целью полной отмены иммуносупрессии.

Таким образом, САЭ является высокоэффективной и патогенетически обоснованной процедурой, которая, селективно устраняя основной начальный фактор патогенеза гнойно-септического осложнения, уросепсиса, позволяет значительно улучшить состояние пациентов. Это наиболее актуально у пациентов после трансплантации почки, поскольку применение широко распространенных неселективных методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации – плазмафереза и особенно гемофильтрации – сопряжено с выраженными сложностями обеспечения в крови постоянной концентрации компонентов иммуносупрессии. Неконтролируемое уменьшение концентрации в крови компонентов иммуносупрессии может спровоцировать острое отторжение или активизацию хронической трансплантационной нефропатии. При этом САЭ следует применять в дополнение к общепринятым методам лечения сепсиса. Приведенные выше данные свидетельствуют об информативности шкалы APACHE II в качестве клинического критерия эффективности процедуры, что позволяет в случае неудачи своевременно направить поиск врача на выявление несанированного очага инфекции, причин прогрессирования основного заболевания или наличия его нераспознанных осложнений.

Сравнительный анализ летальности и выживаемости в группах

Данные по летальности в сравниваемых группах представлены в табл. 3.

Таблица 3

Общая летальность

Группа

Выжили

Умерли

Всего

Основная

80

24

104

Сравнения

50

30

80

Итого

130

54

184

Общая летальность в основной группе составила 23%, в группе сравнения – 37,5%. Таким образом, в результате применения САЭ летальность снизилась на 14,5%, что, на наш взгляд, является весомым аргументом, подтверждающим эффективность метода. При этом различия между группами оказались статистически значимыми: p=0,033. Относительный риск составил: 0,615 (0,392; 0.966). Выживаемость пациентов представлена на рис. 1.

Рис. 1. Выживаемость пациентов с урологическими заболеваниями

Из рис. 1 следует также, что значительная часть больных группы сравнения умирали в первые сутки от начала лечения, в то время как применение САЭ позволяет пролонгировать интенсивную терапию.

У ряда пациентов прогрессирующее течение сепсиса привело к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Все больные обеих групп, у которых она развилась, умерли, т.е. при развитии этого осложнения селективная адсорбция не уменьшала летальность. Однако в основной группе отмечено меньшее статистически значимое (р=0,01) число пациентов, у которых выявлено прогрессирование сепсиса с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности, при том что исходные различия в тяжести их состояния отсутствовали. Таким образом, при развитии гнойно-септических осложнений и уросепсиса у реципиентов с ренальным трансплантатом или у пациентов на программной диализе снижение летальности при применении сорбции эндотоксина происходит лишь в том случае, когда она используется до развития полиорганной недостаточности. При этом САЭ снижает риск развития полиорганной недостаточности практически вдвое: отношение рисков 0,522 (0,315; 0,864).

Лабораторные критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина

С целью оценки эффективности САЭ мы, помимо клинических параметров, изучили также динамику концентрации провоспалительных цитокинов, эндотоксина и прокальцитонина. Данные исследования были проведены только у пациентов основной группы, поскольку группа сравнения была сформирована ретроспективно. Динамика изученных параметров у реципиентов основной группы, получающих гемо- или перитонеальный диализ, представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика лабораторных показателей у больных, получающих гемо-или перитонеальный диализ

Показатель

Исход

Этап

До САЭ/1 сутки лечения

После

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения

5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

ИЛ-6, пг/мл

Выжившие

668 (403; 932)

543 (397; 689)

429 (294; 563)

Умершие

635 (432; 838)

538 (382; 695)

555 (488; 622)

ИЛ-8, пг/мл

Выжившие



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст