Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифил

На правах рукописи

ГЕВОНДЯН Светлана Владимировна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ

И ХЛАМИДИОЗОМ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Попова Надежда Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна

(зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО

«Дальневосточный государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук, профессор

Филонов Виталий Алексеевич

(зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «__» _______ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____» сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Сенькевич О. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие актуальность проблемы внутриутробной инфекции (ВУИ), вызванной, прежде всего, урогенитальными возбудителями Chlamydia trachomatis и Treponema pallidum, обусловлена ее превалированием среди причин неблагоприятных перинатальных исходов (Аковбян В.А., 2007; Флакс Г.А.). Вероятность передачи хламидийной инфекции (ХИ) плоду составляет до 50 – 70% (Зайцева О.В., 2006), сифилитической инфекции (СИ) — до 89% (Иванова М.А., 2011).

Изменения клинической картины ВУИ связаны, с одной стороны с асимптоматическим течением инфекционного процесса в неонатальном периоде с тяжелой инвалидизацией в периоде раннего детства, с другой — с активным вовлечением органов и систем, поражение которых ранее не встречалось, и прежде всего, сердечно-сосудистой системы (ССС) (Белоцерковцева Л.Д. с соавт., 2010; Ким Е.В., 2007; Carrada-Bravo T., 2006).

Следовательно, динамическое изучение состояния ССС, исследование кардиогемодинамических параметров у новорожденных детей с СИ и ХИ поможет снизить частоту и тяжесть кардиоваскулярной патологии у детей старшего возраста и взрослого населения.

Важным звеном поражения сердца при различных заболеваниях являются нарушения в системе «перекисное окисление липидов — антиоксиданты». В этой связи, становится актуальным проведение динамического исследования ССС, позволяющего установить характер внутрисердечной гемодинамики с учетом системы «ПОЛ — антиоксиданты» при инфицировании новорожденных хламидиями и бледной трепонемой.

Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность настоящего исследования

Цель настоящего исследования:

Изучить характер и частоту патологии ССС у детей, рожденных женщинами с урогенитальным хламидиозом и женщинами, больных сифилисом.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

Установить антенатальные факторы риска развития инфекционного заболевания и формирования сердечно-сосудистой патологии у детей от матерей с сифилисом и урогенитальным хламидиозом.

Изучить частоту и характер вовлечения ССС в патологический процесс у детей с ранним врожденным сифилисом, перинатальным контактом по сифилису, хламидиозом.

Выявить кардиогемодинамические показатели сопутствующие инфекционному процессу у младенцев, больных сифилисом и хламидиозом.

Исследовать нарушения в функциональной системе «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» у новорожденных, инфицированных бледной трепонемой или хламидиями.

Научная новизна:

Впервые, в динамике при комплексной оценке функционального состояния ССС у детей, рожденных женщинами с урогенитальным хламидиозом и сифилисом, изучены частота и количественные показатели нарушений ритма сердца. Выявлена: значительная распространенность нарушений ритма сердца у инфицированных детей, высокая частота сочетаний нескольких видов аритмий как в раннем, так и позднем неонатальном периоде. По данным ЭКГ – исследования установлено, что синусовая тахикардия и метаболические нарушения в миокарде являются характерными изменениями для СИ, брадикардия, нарушения процессов реполяризации и перегрузка правых отделов сердца — для детей с ХИ. При генерализации сифилитического процесса синусовая тахикардия, сменялась брадикардией, что являлось одним из проявлений тяжести поражения миокарда и подтверждалось эхокардиографическими (ЭхоКГ) нарушениями систолической функции (СФ) по гипокинетическому варианту гемодинамики. Установлено, что у детей с ХИ и СИ независимо от гестационного возраста (ГВ) наряду с нарушением диастолического резерва правого и левого желудочков происходит нарушение СФ левого желудочка (ЛЖ). Наиболее ранним кардиогемодинамическим признаком является нарушение процессов расслабления. Для детей с ХИ, характерными ЭхоКГ критериями явились – развитие диастолической дисфункции (ДД) по I типу, вероятно обусловленной энергодефицитом миокарда, в сочетании с нарушением СФ ЛЖ по гиперкинетическому типу. Данные нарушения сопровождались легочной гипертензией, трикуспидальной регургитацией II степени, гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком. У детей с РВС развиваются процессы ремоделирования сердца с нарушением диастолической функции ЛЖ по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии ЛЖ, в основном за счет межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и увеличением размеров полостей сердца, а при декомпенсации с развитием рестриктивного типа ДД ЛЖ. Хотелось бы акцентировать внимание, что снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием гипокинетического варианта отмечался у 42,8% детей уже с раннего неонатального периода. Установлены ЭхоКГ изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей, инфицированных бледной трепонемой. Статистически значимых различий по ЭхоКГ данными между детьми с РВС и с перинатальным контактом (ПК) не выявлено (р<0,1).

Впервые изучены в логической взаимосвязи показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови, и их влияние на формирование ЭхоКГ нарушений у детей, инфицированных бледной трепонемой и Chlamydia trachomatis. Выявлено, что активация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной защиты наиболее выражены у детей с ХИ.

Практическая значимость работы:

Учитывая неспецифичность клинической картины, затрудняющей диагностику поражения ССС у детей с сифилисом, перинатальным контактом и ХИ, рекомендуется обязательное комплексное и динамическое изучение клинических и лабораторно-инструментальных показателей состояния сердца у данной категории больных, с целью своевременного выявления кардиоваскулярной патологии.

Показана целесообразность проведения ЭКГ — скрининга для выявления дисфункции ССС, учитывая высокий процент нарушений ритма у детей с хламидийной и сифилитической инфекцией. Частая регистрация нарушений ритма сердца у инфицированных детей, а так же у детей с перинатальным контактом по сифилису диктует необходимость вносить данных больных в группу риска по развитию сердечной патологии.

Проведенные исследования позволяют заключить, что при современном течении сифилитической и хламидийной инфекции наиболее характерные нарушения внутрисердечной гемодинамики проявляются изменениями ДФ сердца, поэтому целесообразно проведение ЭхоКГ исследования, позволяющего выявить субклинические нарушения и определить тип нарушений гемодинамики, являющихся прогностическими критериями для оценки тяжести поражения миокарда

Выделены основные клинические, биохимические, электрокардиографические и эхокардиографические параметры, которые могут быть использованы для диагностики поражения ССС у детей с сифилисом, ПК и ХИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

У детей, больных врожденным сифилисом и хламидиозом, выявлены структурно-функциональные изменения в сердечной мышце, характеризующиеся ремоделированием миокарда преимущественно с нарушением его диастолической и систолической функции.

Ключевые параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» взаимосвязаны с основными структурно-функциональными характеристиками детей с хламидиозом и сифилисом и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев в диагностике тяжести поражения ССС.

Основные положения работы: внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений патологии новорожденных КДКБ и КДКБ №2 г. Читы, детских отделений: ЗАТО п. Горный, ЦРБ г. Борзя, КДБ №4 г. Краснокаменска, ЦРБ пгт. Забайкальск, Центра психолого-медико-социальной реабилитации «Дар» г. Читы, ДИБ г.Чита, ДГКП №3, ДГП№2, ДГП №5, в педагогический процесс кафедры педиатрии ФПК и ППС, кафедры детских инфекций ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии. Изданы учебные пособия: «Хламидийная инфекция у новорожденных» (Чита, 2006), «Диспансерное наблюдение детей с внутриутробными инфекциями» (Чита, 2008), Учебник «Детские болезни»: Глава 18. Диспансерное наблюдение при внутриутробных инфекциях, в соавторстве с Н.Г. Поповой (Чита, 2008).

Апробация работы:

Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004), V международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2005), научно-практической конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2007), «Кардиостим – 2008» (Санкт – Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008 год); Пленарном заседании 47 региональной организации «Союза педиатров России» (Чита,12 марта 2009 г), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Хабаровск, 2011 г).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в изданиях рекомендуемых ВАК. Издано учебное пособие «Хламидийная инфекция у новорожденных» (Чита, 2006), «Диспансерное наблюдение за детьми с внутриутробными инфекциями» (Чита, 2008). Учебник «Детские болезни»: Глава 18. Диспансерное наблюдение при внутриутробных инфекциях, в соавторстве с Н.Г. Поповой (Чита, 2008).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 59 таблицами. Библиографический указатель включает 148 источников, в том числе 158 отечественных и 35 — иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

В период с 2002-2010 гг. обследованы 297 детей (со сроком гестации (СГ) 28-40 недель), родившихся в условиях родильных домов №1, №2, родильном отделении КДКБ г. Читы, ПЦ ККБ, проходивших лечение в отделениях инфекционной патологии новорожденных КДКБ и КДКБ №2.

Группа I — 123 ребенка (СГ — 28-40 недель), родившихся от матерей, больных сифилисом, из них: 1 подгруппа — 21 ребенок, с выставленным диагнозом РВС; 2 подгруппа — 102 ребенка, не имеющие диагноза РВС, но имеющие характеристики, соответствующие критериям эпидемиологического случая РВС. Группу II составили 104 новорожденных ребенка с подтвержденной ХИ (СГ — 28-40 недель). Группа сравнения — 70 детей (СГ — 28-40 недель) без проявлений клинических признаков инфекционного процесса на протяжении первого месяца жизни, но перенесших компенсированную внутриутробную гипоксию. Данные группы были распределены по ГВ и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей исследуемых групп

в зависимости от гестационного возраста

Характер течения

неонатального периода

Гестационный возраст (недели)

38-40

35-37

33-34

28-32

Дети с РВС (n=21)

5

7

5

4

Дети с перинатальным контактом по

сифилису (n=102)

76

10

10

6

Дети с хламидийной инфекцией (n=104)

42

34

16

12

Дети группы сравнения (n=70)

35

21

8

6

Всего (n=297)

158

72

39

28

Определение ГВ проводилось по совокупности морфологических признаков (шкала ВОЗ, 1976) и оценке нейромышечной зрелости новорожденного по Дж. Боллард и соавт. (1979).

Комплексное обследование всех детей помимо общеклинических исследований включало: осмотры венеролога, детского кардиолога, невролога, окулиста, отоларинголога, нейросонографию, рентгенографию трубчатых костей, ионограмму. Регистрировалась электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях. ЭхоКГ с изучением морфологических характеристик, показателей насосной и сократительной функции миокарда была проведена у всех детей (100%) I и II групп и 70 детей группы сравнения.

Исследование параметров системы «ПОЛ – антиоксиданты» проводился у 83 (27,9%) детей, разделенных на следующие группы: в группе I30 детей, рожденных от матерей с сифилисом, выделены: первая подгруппа – дети с СД ЛЖ (n=19), вторая подгруппа – с ДД ЛЖ (n=11). В группе II — 23 ребенка с ХИ, из них: третья подгруппа — с СД (n=11), четвертая — с ДД (n=12). Группу сравнения составили 30 новорожденных без признаков инфекционной патологии. Методы изучения показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты выполнялись в биохимической лаборатории НИИ медицинской экологии при Читинской государственной медицинской академии. Для изучения уровня промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов использовался тест с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И., 1988.). Проводилось определение суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови (Промыслов М.Ш.,1990.). Перекисную резистентность эритроцитов определяли согласно описанию Г.А. Яровой (1987). Исследование активности каталазы осуществлялось по методу М.А. Королюк (1988).

Обработку полученных данных проводили с использованием пакета STATISTICA 6.1 для Windows (StatSoft Inc., США). Результаты оценивались с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, адекватных поставленным задачам, по критериям χ2, Манна-Уитни.

Результаты исследования

Антенатальные факторы риска развития сифилитической и

хламидийной инфекции у новорожденных детей

Оценивалось 5 групп антенатальных факторов риска развития инфекционного поражения плода (К.В. Орехов, 2003) у детей с РВС (n=21), ПК (n=102), ХИ (n=104), группы сравнения (n=70). Беременные с тяжелой соматической патологией были исключены из исследования.

Наиболее значимыми антенатальными факторами явились социально-бытовые. 89% женщин с СИ не работали и вели беспорядочную половую жизнь, 67% женщин с СИ и 55% с ХИ имели низкий образовательный уровень, 88% женщин с СИ и 55% с ХИ не наблюдались в I-м и II-м триместре беременности, что не позволило провести превентивное лечение в декретированные сроки. В результате произошло инфицирование плаценты и ее оболочек в 73% при СИ и 85% при ХИ с развитием субкомпенсированной формы ХФПН.

Причинами инфицирования детей ХИ у регулярно наблюдавшихся женщин (45%) явилась недодиагностика процесса в результате использования ИФА, без определения титра и авидности антител, качественный вариант ПЦР, проводимый путем накопления материала, и неадекватность проводимой терапии: 67% получали ровамицин 5-7 дней, 21% — эритромицин. Результат такого лечения неизвестен, так как не проводился контроль излеченности.

Таким образом, неадекватное наблюдение и лечение беременных со специфическими инфекциями неизбежно приводит к инфицированию плода.

Клинико-электрокардиографические изменения сердечно-сосудистой

системы у детей, родившихся от матерей с сифилисом

Клинические симптомы нарушения функции ССС выявлялись у 74,8% детей, родившихся от матерей с сифилисом, не зависели от СГ и диагностировались статистически значимо не только в раннем, но и позднем неонатальном периоде без тенденции к снижению.

У 70,6% младенцев с ПК выявлены статистически значимые различия с группой сравнения по клиническим симптомам поражения ССС на протяжении всего неонатального периода, что не исключает субклинического течения РВС и требует более детального обследования ССС.

У всех детей с РВС независимо от СГ статистически значимо регистрировались ЭКГ – изменения в виде наджелудочковой экстрасистолии, синусовой тахикардии и метаболических изменений в миокарде, сохраняющиеся у 85,7% в течение позднего неонатального периода. Отмечено, сочетание нескольких видов наджелудочковых аритмий у 89%, ассоциирующихся с увеличением левого предсердия. У 23,8% детей тахикардия сменялась брадикардией в позднем периоде адаптации на фоне гипокинетического типа гемодинамики, являясь показателем резкого снижения функциональных возможностей миокарда. Одной из причин брадикардии является дисэлектролитемия (гипокальциемия и гипомагниемия), значимо преобладающая в группе детей с РВС по отношению к группе сравнения, что вероятно обусловлено действием специфических мукополисахаридаз.

Изменения ЭКГ — данных статистически значимо выявлялись у 74,5% детей с ПК по сифилису в виде синусовой тахикардии и метаболических изменений в миокарде как в раннем, так и в позднем неонатальном периоде.

Учитывая, что изменения в ССС не зависели от морфофункциональной зрелости инфицированных детей, можно предположить, что имеются дополнительные факторы для развития столь однообразной клиники, в том числе инфицирование бледной трепонемой.

Клинико-электрокардиографические изменения сердечно-сосудистой

системы у детей, родившихся от матерей

с урогенитальным хламидиозом

Клинические симптомы неблагополучия ССС у детей с ХИ статистически значимо выявлялись независимо от СГ на всем протяжении неонатального периода у 82,7%.

Синусовой брадикардии диагностировались у 76,9% на протяжении всего неонатального периода и сочеталась с сепарацией листков перикарда. Отмечались желудочковые экстрасистолы (р=0,015), обусловленные нарушением процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца (р=0,005) и легочной гипертензией (р=0,007). У 6% детей данные изменения были транзиторными, тогда как у 94% они сохранялись на протяжении всего периода новорожденности (p<0,001). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) регистрировалась у 41,3% детей, что статистически значимо против группы сравнения. У 23% недоношенных детей с ХИ на протяжении всего неонатального периода определялось стойко высокие значения артериального давления (p=0,005).

Таким образом, электрическая нестабильность миокарда у инфицированных детей проявляется ранней и длительной брадикардией, преобладанием нарушения процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца, тенденцией к нестабильности артериального давления. Учитывая, что в группе сравнения данные ЭКГ изменения носили транзиторный характер и в основном купировались на фоне проводимой терапии, можно предположить, что у детей основной группы они были инфекционнозависимыми.

Эхокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы

у детей, родившихся от матерей сифилисом

Кардиогемодинамические параметры детей

с ранним врожденным сифилисом

В группе детей с РВС, не зависимо от СГ, установлено увеличение конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ, размеров левого предсердия. При оценке СФ у детей с РВС на протяжении всего неонатального периода статистически значимо преобладал гипокинетический вариант центральной гемодинамики со статистически значимым снижением показателя ФВ по отношению к группе сравнения, преобладал I тип ДД ЛЖ со снижением отношения Ve/Va, замедлением времени раннего диастолического наполнения ЛЖ (DTe) и изоволюметрического расслабления ЛЖ при сопоставлении с группой сравнения (р=0,046) (табл.2).

Таблица 2

Кардиогемодинамические показатели

у детей с РВС в ранний неонатальный период

(Me (25-й; 75-й))

Показатели

1 подгруппа

n=21

Группа сравнения

n=70

Гестационный возраст

38-40

недели

n=5

35-37

недели

n=7

28-34

недели

n=9

38-40

недели

n=35

35-37

недели

n=21

28-34

недели

n=14

ЛП, мм

11,00 (10,00;11,00)

12,00

(10,00;12,50)

р=0,028

10,00 (9,50;11,00)

р=0,034

10,20 (9,90;11,00)

10,00 (9,00;10,00)

8,00 (8,00;9,75)

ПЖ, мм

10,00 (10,00;10,00)

8,00

(8,00; 9,75)

9,00 (8,00;10,50)

9,00 (9,00;10,00)

8,50

(8,00;9,00)

8,00 (8,00;9,00)



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст