Современные возможности комбинированного лечения больных местно-

На правах рукописи

АБРАМЕНКОВ Дмитрий Петрович

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент ЛИТВИНОВ Олег Александрович

Официальные оппоненты:

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович, доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, заведующий 2-й кафедрой (хирургии усовершенствования врачей).

БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович, доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, директор.

Ведущая организация – ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита состоится 29 октября 2012 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 18 сентября 2012 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В настоящее время рак прямой кишки (РПК) является одной из основных причин смерти онкологических больных (Аксель Е.М., 2004; Яицкий Н.А., Нечай И.А., 2002). Отмечается рост заболеваемости РПК во всем мире и в России. Наибольшая заболеваемость РПК регистрируется в экономически развитых государствах Северной Америки, Северной и Западной Европы, в Австралии и Новой Зеландии, где она составляет 40 случаев на 100000 мужского и 25-30 случаев на 100000 женского населения (Абелев Г.И. и соавт., 2004). В то же время в Африке, Центральной и Южной Америке, Центральной Азии РПК диагностируется у 5-10 мужчин и у 2-3 женщин на 100000 населения (Boyle P., Leon M., 2002). В нашей стране РПК занимает четвертое место в структуре онкологических заболеваний. Абсолютное число умерших в мире ежегодно составляет около 400000 случаев (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).

По данным литературы, значительная часть пациентов попадает в специализированное лечебное учреждение уже с местно-распространенными формами РПК. Летальность больных в течение одного года с момента установления диагноза РПК составляет 33,5% (Ганцев Ш.Х., 2004). Основными причинами повышения смертности при РПК являются поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью вследствие скудной симптоматики РПК на ранних стадиях, схожестью симптомов РПК с другими заболеваниями прямой кишки, несвоевременной диагностикой и неточным дооперационным стадированием и как следствие – неадекватным лечением.

Основным методом лечения РПК является хирургический, однако при местно-распространенных формах опухоли пятилетняя выживаемость после хирургического лечения в монорежиме составляет 20-50% (Воробьев Г.И., 2004; Andre T. et al., 2004). Главными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения являются локорегионарные рецидивы и отдаленные метастазы (Александров В.Б., 2001; Coebergh J.W., 2004).

Высокая частота локорегионарных рецидивов диктует необходимость использования различных комбинированных способов лечения РПК с использованием лучевой и химиотерапии. Комбинированное лечение должно основываться на точных данных стадирования опухолевого процесса (Винник Ю.А. и соавт., 2006; Camma С. et al., 2000).

Существует множество схем комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различные комбинации. Определение показаний и выбор последовательности методов комбинированного лечения РПК широко обсуждаются в литературе (Земляной В.П. и соавт., 2005; Meyerhardt J.A., Mayer R.J., 2005).

В связи с невысокой эффективностю лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения РПК, их используют в монорежиме только с паллиативной целью, когда невозможно выполнение операции (Барсуков Ю.А. и соавт., 2002; Бердов Б.А. и соавт., 2005).

В связи с этим имеется необходимость в повышении эффективности лечения больных РПК путем поиска новых и совершенствованием уже существующих методов комбинированного лечения. Решению данного вопроса было посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: улучшение результатов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки (МРРПК).

Задачи исследования:

Оценить и сравнить результаты комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки с использованием различных методов.

Изучить и сравнить концентрацию платины в тканях опухоли прямой кишки, регионарных лимфоузлах, параректальной клетчатке и периферической крови после эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА).

Изучить и сравнить концентрацию платины в периферической крови больных раком прямой кишки после регионарной (ЭМХЭВПА) и системной химиотерапии.

Оценить эффективность ЭМХЭВПА в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке.

Научная новизна исследования

Изучена концентрация платины в периферической крови больных после ЭМХЭВПА и после системной химиотерапии методом масс-спектрометрии;

Для качественного и количественного определения платины в опухолевых тканях, параректальной клетчатке, параректальных лимфоузлах после выполнения эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной впервые применен метод масс-спектрометрии;

Изучена эффективность различных способов комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки;

Оптимизированы показания к применению ЭМХЭВПА у больных местно-распространенным раком прямой кишки при инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

Практическая ценность работы

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов различных способов комбинированного лечения больных МРРПК;

Методом масс-спектрометрии доказано наличие системного пролонгированного действия оксалиплатина после выполнения ЭМХЭВПА;

Выявлена зависимость эффективности ЭМХЭВПА от локализации опухоли в прямой кишке.

Основные положения, выносимые на защиту

Выбор метода комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки должен основываться на результатах стадирования опухолевого процесса;

Неоадъювантная регионарная химиотерапия является обоснованным, эффективным и безопасным элементом комбинированного лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки;

Предложенный метод комбинированного лечения местно-распространенного рака прямой кишки, включающий предоперационную лучевую терапию и эндоваскулярную химиоэмболизацию верхней прямокишечной артерии, улучшает отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком прямой кишки.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проведены отбор 173 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в клинике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 90-летию профессора М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы» (Казань, 2010); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); на конференции, посвященной памяти профессора В.И. Кныша (Москва, 2011); на конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011).

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 189 страницах, содержит 61 рисунок и 38 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 165 источников, из которых 81 отечественный и 84 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании проанализированы результаты лечения 173 больных МРРПК, которые находились на лечении в клинике общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и ее клинической базе (онкохирургическое отделение Медико-санитарной части № 70) с 2000 по 2011г. Источником информации служили истории болезней и данные, полученные при личном наблюдении за пациентами в период с 2009 по 2011 год. Изучение отдаленных онкологических результатов завершено по состоянию на декабрь 2011 года.

В работе изучены непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных МРРПК (рТ3-4N0-2M0) с использованием неоадъювантной регионарной, системной адъювантной химиотерапии, неоадъювантной лучевой терапии в сравнении с хирургическим методом лечения и между собой.

В анализируемую группу вошли 97 (55,8%) мужчин и 76 (44,2%) женщин в возрасте от 26 до 85 лет. Средний возраст мужчин составил 64,6±9,4 года, женщин — 61,8±11,8 лет.

Опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 43 (24,7%) больных, в среднеампулярном отделе – у 69 (39,8%) пациентов и в верхнеампулярном отделе – у 61 (35,3%) больных.

В зависимости от вида проведенного лечения все больные были разделены на следующие группы:

I группа – больные, которым проведено только хирургическое лечение (49 человек);

II группа – оперированные пациенты, получившие предоперационную лучевую терапию (26 человек);

III группа – больные, которым выполнено хирургическое лечение в комбинации с адъювантной химиотерапией (71 человек);

IV группа – пациенты, которым проведена неоадъювантная лучевая и регионарная химиотерапия с последующей операцией (27 человек).

Всем больным I группы проводилось только хирургическое лечение.

Больным II группы в процессе комбинированного лечения рака прямой кишки проводилась предоперационная лучевая терапия. В облучение включали область первичного очага и субклинические зоны распространения опухоли.

Облучение проводили на гамматерапевтическом аппарате АГАТ-С (отделение лучевой терапии ВМедА) в статическом режиме 3-мя полями: прямое (крестцовое) и два ягодичных (под углами 60°).

При комбинированном лечении использовали методику концентрированного предоперационного облучения разовыми дозами 4-5 Гр ежедневно до СОД 20-25 Гр с последующей операцией в ближайшие 48-72 часа.

Больным III группы выполнено хирургическое лечение в сочетании с адъювантной химиотерапией. Мы применяли следующие режимы химиотерапии: по схеме Мейо и FOLFOX.

Больным IV группы проведено комбинированное лечение по схеме: предоперационная крупнофракционная лучевая терапия в СОД 22-25 Гр и эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА) в неоадъювантном режиме. Все больные были оперированы в течение 72 часов после выполнения ЭМХЭВПА.

С целью точного определения степени распространенности опухолевого процесса и выбора тактики лечения, а также выявления сопутствующих заболеваний больные обследовались с применением общепринятых лабораторных и инструментальных методов, включая трансректальную ультрасонографию, МРТ малого таза, КТ грудной и брюшной полости.

По степени распространенности опухолевого процесса наибольшее число пациентов соответствовало T3N2M0 – 38 больных (21,9%), примерно одинаковое количество больных соответствовало T3N0M0 и T3N1M0 – 35 (20,3%) и 36 (20,8%) соответственно. По 23 пациента (13,3%) пришлось на группы T4N0M0 и T4N1M0. И лишь в 18 случаях (10,4%) степень распространения опухолевого процесса составляла T4N2M0.

Распределение больных по стадиям заболевания и по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком прямой кишки по стадиям заболевания и группам (n=173)

№ п/п

Группы

больных

Стадия заболевания

Кол-во больных

Duke΄s В2

T3N0M0

Duke΄s B3

T4N0M0

Duke΄s C2

T3N1-2M0

Duke΄s С3

T4N1-2M0

1.

I группа

20

14

10

5

49

2.

II группа

6

4

7

9

26

3.

III группа

2

4

40

25

71

4.

IV группа

7

1

17

2

27

Итого

35

23

74

41

173

Хирургическое и комбинированное лечение больных МРРПК

Всем больным выполнены радикальные операции. Распределение больных по видам оперативных вмешательств в исследуемых группах представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных раком прямой кишки по видам оперативных вмешательств и группам (n=173)

п/п

Вид оперативного вмешательства

Группы больных

Кол-во больных

I

II

III

IV

1.

ПАРПК

18

11

43

12

84

2.

НПАРПК

2

1

3

1

7

3.

БАР

9

2

7

6

23

4.

БАР + Э

4

1

1

6

5.

БПЭ

10

6

14

6

36

7.

БПЭ +Э

4

5

1

1

11

10.

Операция Гартмана (I этап)

2

1

3

6

Итого

49

26

71



Страницы: 1 | 2 | Весь текст