Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помо

ГБОУ высшего профессионального образования

«УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МЗ и СР РФ

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Кафедра терапии

Цикл тематического усовершенствования

«новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»

Реферат.

Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов.

Автор: врач – терапевт ГБУЗ СО «Невьянская ЦРБ»

Завадская Вера Викторовна.

Руководитель: д.м.н. Коряков Анатолий Иванович.

Екатеринбург. 2012.

Оглавление.

Введение.

2. Актуальность проблемы. Стр.1.

3. Предварительная часть. Стр.1.

3.1. Основные липиды и липопротеиды. Стр.1.

3.2. Классификация гиперлипидемий. ВОЗ. Стр.2.

3.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Стр.3.

3.4. Категории риска. Стр.3.

3.5. Оценка индивидуального фатального риска развития ССЗ в течение 10 лет. Таблица SCORE. Стр.3.

4. Терапия дислипидемии. Стр.3

4.1. Немедикаментозная терапия. Стр.3

4.2. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена. Стр.5

5. Основная часть. Ингибиторы фермента ГМК-КоА редуктазы (статины). Стр.6.

5.1. Краткая характеристика. Стр.6.

5.2. Правила назначения. Стр 6.

5.3. Переносимость и безопасность. Стр.7.

5.4. Продолжительность лечения. Стр.8.

5.5. Плейотропные эффекты. Стр.8.

5.6. Подбор препаратов.

5.7.Особенности коррекции нарушений липидного обмена в отдельных группах населения. Стр.9.

6. Выводы. Стр.9.

7. Использованные материалы. Стр 10.

Введение.

В масштабных эпидемиологических исследованиях была доказана отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие исследования доказали, что некоторые нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза. Коррекция этих нарушений является важным фактором первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

2. Актуальность проблемы.

Липидология является самым молодым и динамически развивающимся направлением в кардиологии.

Ежегодно в России умирают от сердечно-сосудистых заболеваний более 1 млн.человек (700 чел на 100000 населения). Это гораздо выше, чем в развитых странах.

Среди основных причин можно назвать недостаточность знаний и отсутствие стандартов выявления и лечения нарушений липидного обмена.

В отличие от АГ и сахарного диабета, гиперхолестеринемия в течение длительного времени протекает бессимптомно и определяется чаще всего у пациентов с признаками ИБС.

До настоящего времени во многих учреждениях ограничиваются определением только уровня общего холестерина, без определения липидного спектра (общий холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды).

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают ИБС и МИ (мозговые инсульты).

В масштабных эпидемиологических исследованиях была доказана отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие исследования доказали, что некоторые нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза. Коррекция этих нарушений является важным фактором первичной и вторичной профилактики атеросклероза.

3. Предварительная часть.

3.1. Основные липиды и липопротеиды.

Холестерин выполняет важные биохимические функции в организме человека. Холестерин бывает свободным и этерифицированным.. свободный холестерин необходим для синтеза стероидных гормонов и образования желчных кислот, входит в состав нервной ткани и всех клеточных мембран в организме человека; этерифицироавнный холестерин – соединение холестерина с жирными кислотами, преобладает в клетках коры надпочечников, в плазме, в атеросклеротических бляшках.

Триглицериды – эфиры жирных кислот и спирта глицерина, которые входят в состав различных липопротеидов, но преобладают в хиломикронах и липопротеидах очень низкой плотности. После приема жирной пищи концентрация триглицеридов в крови быстро повышается, но в норме через 10-12 часов возвращается к исходному уровню. У больных сахарным диабетом с метаболическим синдромом длительное время остается повышенной.

Жирные кислоты синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. Они играют важную роль в липидном обмене, этерифицируя холестерин и глицерин

Фосфолипиды являются важным структурным компонентом клеточных мембран. Однако их содержание в крови не связано с риском ИБС., поэтому также, как и жирные кислоты, в крови не определяется.

Липопротеиды представляют собой специфические липидно-белковые образования, состоящие из апобелков, холестерина, триглицеридов и фосфолипидов и предназначены для транспорта липидов в кровотоке. В клинической практике наибольшее значение в развитии сосудистой патологии играют липопротеиды низкой плотности ЛНП (атерогенные) и липопротеиды высокой плотности ЛВП (антиатерогенные).

1.

Повышенное содержание в плазме ЛНП отчетливо связано с развитием коронарного атеросклероза. ЛВП осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки в печень, их концентрация имеет обратную связь с развитием атеросклероза.

3.2. Классификация гиперлипидемий. ВОЗ

Фенотип

Общий холестерин

Холестерин

липопротеиды низкой плотности

триглицериды

Изменения липопротеидов

атерогенность

I

Повышен

Понижен или в норме

Повышены или в норме

Повышение концентрации хиломикрон

Неатерогенен

II a

Повышен

Повышен

В норме

Повышена конц-я липопротеидов низкой плотности

Высокая

II b

Повышен

Повышен

Повышены

Повышение кнц-и ЛНП и ЛОНП

Высокая

III

Повышен

Понижен или в норме

Повышены

Повышение конц-и липопр. Промежут. плотности

Высокая

IV

Чаще в норме

В норме

Повышены

Повышение конц. ипопротеидов очень низкой плотности

Умеренная. Атерогенная при соп. низкой конц. ХС ЛВП и др. метаб. нарушениях

V

Повышен

В норме

Повышены

Повышение конц. ХМ и ЛОНП.

Низкая

Перечисленные фенотипы IIa, IIb, IV требуют незамедлительного начала медикаментозной терапии.

Оптимальные значения липидных параметров.

Липидные

Параметры моль/л мг/дл

ОХС < 5,0 < 190

ХС ЛНП < 3,0 < 115

ХС ЛВП > 1,0 (м), 1,2 (ж) > 40 (м), 46 (ж)

ТГ < 1,7 < 150

2.

3.3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Возраст

Мужчины старше 45, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой.

Раннее начало ИБС у ближайших родственников

ИМ или ВС у М моложе 55, у Ж моложе 65 лет

Курение сигарет

Вне зависимости от количества

АГ

АД выше 140 и 90 или прием гипотензивных препаратов.

Гиперхолестеринемия

ЩХС > 5 ммоль/л, 190 мг/дл, ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, 115 мг/дл

Гипертриглиглеридемия, низкий уровень ХС ЛВП

ТГ > 2 ммоль/л, 180 мг/дл, ХС ЛВП < 1 ммоль/л, 40 мг/дл

СД

Глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л, 125 мг/дл

Абдоминальное ожирение

Окружность талии > 102 см у М и > 88 см у Ж

3.4. Категории риска.

Высокий риск.

Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий.

Лица без клинических проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие несколько факторов риска при оценке по таблице SCORE 10 летний риск фатального исхода > 5%.

Больные, страдающие СД 1-2 типов, в особенности в комбинации с микроальбуминурией.

Умеренный риск.

Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но существует риск развития атеросклероза вследствие:

— наличия более 2 факторов риска, если при оценке по таблице SCORE 10 летний риск фатального исхода менее 5%.

— выраженного повышения 1 из факторов риска.

Низкий риск.

Лица без клинических проявлений ССЗ с 1 умеренно выраженным фактором риска.

Лица с отягощенным семейным анамнезом.

3.5. Оценка индивидуального фатального риска развития ССЗ в течение 10 лет. Таблица SCORE.

Риск считается очень высоким, если при проекции данных пациента на карту он более 10%, высоким, если располагается в пределах 5-10%, и низким, если менее 5%.

4. Терапия дислипидемии.

4.1. немедикаментозная терапия.

Диета. Общие принципы диетических рекомендаций.

Пища должна быть разнообразной, а кол-во потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для конкретного больного вес.

Рекомендуется употреблять больше свежих овощей и фруктов, хлеб грубого помола, злаки, молочные продукты с низким содержанием жира, нежирные сорта мяса, рыбу. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащих большое кол-во омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза и инсультов.

Кол-во потребляемого жира, включая растительные жиры, не должно

3.

превышать 30% от общего калоража, причем на на долю НЖК должно приходиться не более 10% от этого кол-ва.

Коррекция веса. У больных с избыточной массой тела или ожирением сопутствующие нарушения липидного обмена наблюдаются часто. Снижение веса у этих лиц является необходимым элементом терапии дислипидемий и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Снижение веса достигается с помощью низкокалорийной диеты с малым содержанием жира и регулярным выполнением физических упражнений.

Больному рекомендуется снижать вес до оптимального, рассчитываемого по индексу массы тела. Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5 – 25. в настоящее время для оценки особо опасного ожирения прибегают к измерению окружности талии. У мужчин она не должна превышать 94 см, у женщин 80 см.

У многих лиц достижение оптимального индека массы тела невозможно, в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от исходного и поддерживать вес на достигнутом уровне.

Физическая активность. Всем пациентам с нарушением липидного обмена, избыточным весом и другими факторами риска рекомендуется повысить физическую активность, естественно, с учетом возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, других органов и систем. Лицам без клинических проявлений ИБС можно рекомендовать наиболее практичный и привычный для них вид физической активности – безопасный и доступный вид физических упражнений – ходьбу. Заниматься следует по 30-45 минут 4-5 раз в неделю с чсс равной 65 – 70% от субмаксимальной для данного возраста. Больным с ИБС или другими заболеваниями ССС подбирается индивидуально режим тренировочных нагрузок.

Прекращение курения. Врач должен убедить больного прекратить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. В настоящее время разработан алгоритм ведения курильщиков, который поможет врачу и пациенту справиться с нелегкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку.

Алгоритм укладывается в следующие 5 принципов:

— опрос любого, обратившегося к врачу в отношении курения,

— оценка степени привыкания и готовности к отказу от вредной привычки,

— убедительная аргументация вредности привычки и настойчивый совет прекратить курение,

— врачебная помощь, включающая никотинзаместительную терапию или фармакологические средства,

— длительный контроль, предполагающий специально спланированные посещения врача больным-курильщиком.

Употребление алкоголя. Доказательные научные влияния алкоголя на липидный обмен отсутствуют. Некоторые исследования показали, что умеренное употребление алкоголя может положительно влиять в первую очередь на повышение защитного ХС ЛВП.

В России, по- видимому, нецелесообразно рекомендовать употребление даже умеренных доз алкоголя ввиду высокой распространенности злоупотребления спиртными напитками.. конечно, многое зависит от пациента, уровня его интеллекта и отношения к своему здоровью. Если у врача есть уверенность, что его подопечный будет строго следовать его назначениям, то он может рекомендовать пациенту принимать алкоголь, не превышая следующих доз: водка, коньяк или виски – 45-50 мл в день, вино столовое красное или белое – 150 мл в день. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее, поскольку исследования показали, что в странах, где население употребляет главным образом красное вино, смертность от ССЗ ниже, нежели в странах, где выбирают крепкие спиртные напитки или пиво.

4.

4.2. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена.

Медикаментозную терапию нужно начинать у лиц с высоким и очень высоким риском развития фатальных осложнений одновременно с немедикаментозными мероприятиями по профилактике. У больных с низким риском развития фатальных осложнений следует использовать алгоритм коррекции нарушения липидного обмена, представленный ниже.

Общий риск < 5%.

ОХС > 5 ммоль/л

Дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозной терапии. Цель – снизить ОХС < 5 ммоль/л, и ХС ЛНП < 3 ммоль/л.

Повторное наблюдение 1 раз в 5 лет.

Общий риск > 5%.

ОХС > 5 ммоль/л.

Дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозной терапии. Через 3 мес повторить определение липидов и ЛП.

ОХС < 5 ммоль/л.

Хс ЛПНП < 3 ммоль/л

Продолжать следовать данным рекомендациям, но если фатальный риск < 5%, начать медикаментозную терапию с целью снизить ОХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л, ХС ЛВП > 1 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин.

ОХС > 5 ммоль/л

ХС ЛНП > 3 ммоль/л.

Продолжать следовать ранее данным рекомендациям и начать медикаментозную терапию.

Если фатальный риск > 5 %, снизить ОХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л, повысить ХС ЛВП до 1 у мужчин и 1,2 у женщин.

К средствам, нормализующим липидный обмен

— Ингибиторы фермента ГМК-КоА редуктазы (статины).

— Секвестранты желчных кислот (смолы).

Ионообменные смолы связывают желчные кислоты – продукты обмена ХС, в просвете тонкой кишки. В настоящее время неактуальны

— Производные фиброевой кислоты (фибраты).

Клофибрат, гемфиброзил, липанор, липантил. Активируют липопротеидлипазы плазмы и печени, рехулирующих гидролиз хиломикрон, липопротеидов очень низкой и промежуточной плотности.

Их целесообразно назначать при изолированной триглицеридемии в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП

— Никотиновая кислота (ниацин, эндурацин).

В дозе 2-4 мг/сутки обладает гиполипидемическим д-ем. Она блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани.

— Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб).

Используется в качестве дополнительной терапии к статинам. Селективно ингибирует абсорбцию пищевого холестерина и холестерина желчи в тонкой кишке. Назнаяается по 10 мг 1 раз в сутки, при этом используют статины в невысоких дозах.

Не рекомендуется применять при повышении печеночных ферментов в 3 раза, в остром периоде заболеваний печени

— ПНЖС – омега-3 ПНЖС (омакор).

Применяют для лечения гипертриглицеридемии. Доза 2-4 грамма в сутки.

Эти классы отличаются не только по механизму д-я, но и по влиянию на основные параметры липидного спектра. Так, статины характеризуются преобладающим снижением уровня холестерина, фибраты – выраженным снижением триглицеридов и

5.

увеличением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. В последнее время производные никотиновой кислоты все чаще применяются в сочетании со статинами



Страницы: 1 | 2 | Весь текст