С учетом состояния переднего отрезка глаза

На правах рукописи

ШЕСТОВА

Юлия Павловна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТУВЕАЛЬНЫХ КАТАРАКТ У ДЕТЕЙ

С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

14.01.07 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

(директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович – доктор медицинских наук, профессор, отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, главный научный сотрудник

Гусева Марина Раульевна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится «08» октября 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «___» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Киселева Т.Н.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Общепризнано, что формирование катаракты является одним из наиболее частых осложнений  эндогенных увеитов, особенно в детском возрасте.  Частота постувеальных  катаракт  значительно  варьирует  по данным  разных  авторов и в различных этиопатогенетических группах увеитов, достигая 83%

(Катаргина Л.А., 1992, 2000; Durrani O.M., 2004; Hooper P.L., 1990; Kanski J.J, 1984; Kump L.I., 2006; Lam L.A., 2003). При этом катаракты – одна из ведущих причин обратимого снижения зрительных функций.

Особенностью постувеальных катаракт является частое сочетание с другими изменениями со стороны переднего отрезка глаза (помутнение роговицы, заращение   зрачка,  прехрусталиковая   пленка,  передние сращения и др.).

Комбинированный характер поражения обуславливает в большинстве случаев необходимость обширных и длительных вмешательств в передней камере глаза, что может негативно сказываться на состоянии роговицы. В литературе имеются лишь единичные исследования состояния эндотелия роговицы после экстракции постувеальных катаракт у взрослых (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992) и отсутствуют данные о состоянии слоев роговицы при увеитах у детей.

Для детских увеитов, особенно ревматологической рубрики, характерны изменения передних слоев роговицы с формированием лентовидной дистрофии различной степени выраженности, что нередко существенно влияет на остроту и качество зрения, ухудшает визуализацию глубжележащих отделов глаза, а также затрудняет назначение контактной коррекции послеоперационной афакии.

Важную роль в патологии поверхности роговицы могут играть изменения слезной пленки. При этом, как системный и локальный воспалительный процесс, так и системная и локальная терапия с применением кортикостероидов и других препаратов – серьезные предпосылки развития синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003). Некоторые авторы высказывают предположения о более быстром прогрессировании лентовидной дистрофии роговицы у пациентов с ССГ (Jhanji V., 2011, Lemp M.A., 1977).

Коррекции послеоперационной афакии при увеитах – сложный и достаточно спорный вопрос. Многочисленными разноплановыми исследованиями доказано, что с точки зрения реабилитации пациента наиболее совершенным методом коррекции афакии в настоящее время является интраокулярная. Однако именно постувеальные катаракты длительное время рассматривались как противопоказание к имплантации искусственного хрусталика. В значительной мере это было связано с эндотелиальными послеоперационными осложнениями, обусловленными как его исходными изменениями на фоне хронического увеита, так и повреждением во время операции.

Кроме того, несовершенство конструкции и материалов интраокулярных линз (ИОЛ) приводило к высокой частоте осложнений воспалительного и пролиферативного характера в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде (Катаргина Л.А., 2000; Foster C.S., 1989; Kanski J., 1984; Lundvall A., 2000; Probst L.E, 1996).

Прогресс в технологии хирургии катаракты, появление нового поколения биоинертных высокоэластичных ИОЛ, адекватных технологиям малых разрезов, традиционно применяемым в детской практике, радикально изменили отношение офтальмологов к интраокулярной коррекции, позволили расширить показания к ее применению, в том числе и при увеитах. Однако исследования, посвященные имплантации ИОЛ при осложненных катарактах у детей, единичны (BenEzra D., 2000; Estafanous M.F.G., 2001; Lam D.S., 1998; Lam L.A., 2003).

Таким образом, при выборе оптимальной тактики хирургического лечения и коррекции послеоперационной афакии у детей с постувеальными катарактами необходима всесторонняя оценка состояния переднего отрезка глаза с применением современных диагностических методик.

ЦЕЛЬ настоящего исследования – повышение эффективности лечения постувеальных катаракт у детей с учетом состояния переднего отрезка глаза.

Для достижения этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

Изучить спектр нарушений со стороны роговицы при увеитах с помощью конфокальной микроскопии (КМ).

Исследовать факторы развития ССГ при увеитах и корреляцию состояния слезопродукции (СП) и стабильности слезной пленки (ССП) с изменениями роговицы.

Исследовать влияние различных оптико-реконструктивных хирургических вмешательств (с имплантацией ИОЛ и без нее) на состояние роговицы.

Изучить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты экстракции постувеальных катаракт с имплантацией ИОЛ.

Разработать комплексный подход к проведению оптико-реконструктивных вмешательств при постувеальных катарактах у детей, показания к различным видам коррекции афакии и профилактике роговичных осложнений.

Научная новизна

Впервые проведено исследование микроструктуры роговицы при эндогенных увеитах у детей при помощи КМ и обнаружена высокая частота нарушений цитоархитектоники (90%), в том числе при биомикроскопически прозрачной роговице. Предложена рабочая классификация степени выраженности отека эпителия и стромы роговицы. Разработаны дополнительные критерии определения степени активности эндогенных увеитов на основании данных КМ роговицы, а также прогнозирования развития ее дистрофии и дифференциальной диагностики данных изменений.

У детей с эндогенными увеитами по результатам исследования СП и ССП обнаружена высокая частота ССГ (85%). Впервые выявлен комплексный генез ССГ при эндогенных увеитах, его связь с длительностью и частотой рецидивов увеита, проведением местной противовоспалительной и гипотензивной терапии, системного иммуносупрессивного лечения, хирургическими вмешательствами на переднем отрезке глаза, системными заболеваниями ревматологической рубрики. Установлена связь развития дистрофических изменений роговицы с ССГ.

Впервые изучена динамика состояния роговицы до и после экстракции постувеальных катаракт у детей с помощью КМ и показано отсутствие отрицательного влияния современной техники имплантации ИОЛ на состояние роговицы. Установлена зависимость потери эндотелиальных клеток (ПЭК) от объема вмешательства.

Впервые на большом клиническом материале изучена клинико-функциональная эффективность экстракции постувеальных катаракт у детей с имплантацией ИОЛ, при соблюдении техники и показаний к операции достигнуто повышение остроты зрения в 89% случаев.

Разработан комплексный подход к выбору сроков и тактики оптико-реконструктивных вмешательств, до- и послеоперационного лечения, вида коррекции послеоперационной афакии при постувеальных катарактах у детей на основании тщательного объективного анализа состояния переднего отрезка глаза.

Практическая значимость

Разработаны дополнительные критерии оценки степени активности увеита, тяжести поражения роговицы и прогнозирования развития ее дистрофии, что необходимо для оптимизации тактики медикаментозной терапии эндогенных увеитов у детей, выбора сроков хирургического вмешательства и вида коррекции афакии после экстракции постувеальной катаракты.

Обоснована необходимость своевременного выявления ССГ у детей с эндогенными увеитами и назначения слезозаместительной терапии для профилактики прогрессирования дистрофии роговицы.

Определены дифференцированные показания к экстракции постувеальных катаракт с имплантацией ИОЛ и без нее на основании состояния переднего отрезка глаза.

Разработанная тактика хирургических вмешательств при постувеальных катарактах у детей позволяет улучшить анатомо-функциональные исходы этих операций и снизить частоту инвалидизации по зрению.

Основные положения, выносимые на защиту

Для детей с эндогенными увеитами, по данным КМ, характерна высокая частота (97%) и широкий спектр изменений во всех слоях роговицы, не выявляемых при биомикроскопии. Разработанные дополнительные критерии позволяют более точно оценить степень активности эндогенных увеитов и прогнозировать прогрессирование дистрофии роговицы.

Увеитам у детей в 85% случаев сопутствует ССГ, обусловленный комплексом факторов, включающих длительность и частоту рецидивов увеита, проведение местной противовоспалительной и гипотензивной терапии, системного иммуносупрессивного лечения, хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза, ассоциацию увеита с ревматическими заболеваниями. ССГ – одна из причин прогрессирования дистрофии роговицы. Степень тяжести ССГ необходимо учитывать при выборе метода коррекции афакии при экстракции постувеальной катаракты и назначении терапии.

Современная техника экстракции постувеальных катаракт у детей с использованием малых разрезов, вискоэластиков и биоинертных высокоэластичных ИОЛ не оказывает отрицательного воздействия на состояние роговицы и может быть рекомендована как метод выбора в большинстве случаев. Течение послеоперационного периода более благоприятно у детей с артифакией по сравнению с афакией.

Разработана современная тактика оптико-реконструктивных вмешательств, показания и противопоказания к имплантации ИОЛ при постувеальных катарактах у детей. Комплексный подход к медикаментозному и хирургическому лечению позволяет достигнуть хорошего анатомического результата в 100% случаев и повышения остроты зрения в 89% глаз с артифакией и в 75% глаз с афакией.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), научной конференции офтальмологов «Невские горизонты 2012» (Санкт-Петербург, 2012), 8-м Международном симпозиуме по увеитам (Греция, 2012), 2-м Мировом конгрессе по детской офтальмологии и косоглазию (Милан, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в перечень ВАК, получено положительное решение по заявке патент РФ (№ 2012129300 от 11.07.2012).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, содержащего 58 отечественный и 142 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., профессор Л.А. Катаргина) и детского поликлинического отделения (руководитель – д.м.н. Т.В. Судовская) ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России.

Под наблюдением находилось 127 детей (200 больных глаз) с эндогенными увеитами различной этиологии в возрасте от 1 года 10 месяцев до 16 лет (в среднем – 9 лет 8 месяцев) на момент начала наблюдения. Давность заболевания при первичном обследовании составила от 3 месяцев до 14 лет (в среднем – 3 года 5 месяцев). Передний увеит имел место у 76% пациентов, периферический – у 13%, панувеит – у 11%. Двусторонний воспалительный процесс наблюдался у 76% детей.

У 69 детей (54%) установлена ассоциация увеита с ювенильным идиопатическим артритом, у 4 (3%) – с вирусами группы герпеса, у 3 (2,5%) – с синдромом Фогта-Коянаги-Харада, у 2 (1,5%) – с HLA-B27, у 1 (1%) – с токсокарозом, у 1 (1%) – с болезнью Илза, у 1 (1%) – с системной склеродермией, у 46 (36%) – увеит носил идиопатический характер.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование. КМ роговицы проводилась в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель – д.м.н., проф. В.В. Нероев) с помощью конфокального микроскопа ConfoScan 4 («Nidek», Япония). Исследовалась зона размером 440 x 330 мкм с послойным сканированием в 5 мкм центральных и парацентральных участков роговицы.

При помощи КМ изучено состояние роговицы у 55 детей (97 глаз) в период активности и ремиссии увеита, из них у 41 ребенка до и в сроки от 1 месяца до 2 лет после экстракции катаракты (в 34 глазах – с имплантацией ИОЛ, в 16 – без нее).

У 47 детей (84 больных глаза) изучена суммарная слезопродукция и стабильность прероговичной слезной пленки. Для определения суммарной СП проводили тест Ширмера – 1, ССП – пробу Норна.

Проанализированы ход и послеоперационное течение 153 хирургических вмешательств: экстракция постувеальной катаракты с имплантацией ИОЛ – 90 глаз (1 группа), без имплантации – 63 (2 группа). Изменения переднего отрезка глаза на момент операции в обеих группах существенно не отличались.

Экстракцию катаракты проводили методом аспирации-ирригации с использованием тоннельных роговичных разрезов и вискоэластиков. Использовали моноблочные и трехчастные ИОЛ. Реконструктивные манипуляции в передней камере (разделение передних, задних синехий, удаление прехрусталиковой пленки) проведены в 67 (74%) глазах с имплантацией ИОЛ и в 57 (90%) – без нее. Одномоментно с экстракцией постувеальной катаракты с имплантацией ИОЛ в 8 глазах была выполнена скарификация роговицы, в 3 – субтотальная витрэктомия. Без имплантации, скарификация роговицы была проведена в 8 глазах, удаление задней капсулы хрусталика в оптической зоне и передняя витрэктомия – в 53.

Лазерные операции проводились в отделе патологии глаз у детей с использованием неодимового ИАГ-лазера Visulas-YAG-Argon-II («Carl Zeis», Германия).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием критериев χ2 (по Пирсону), U Mann-Whitney и теста Wilcoxon.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Оценка состояния роговицы при помощи конфокальной микроскопии у детей с эндогенными увеитами.

При послойном анализе структуры роговицы при помощи КМ в 97% случаев обнаружены нарушения ее цитоархитектоники и выделены признаки, наиболее характерные для активности увеита, дистрофических изменений роговицы и тяжести поражения роговицы при увеитах.

Наиболее часто встречался отек эпителия и стромы роговицы (77% и 97% соответственно). С целью детального анализа нами предложена рабочая классификации степени его выраженности на основании данных КМ.

Отек эпителия: легкий – границы эпителиоцитов слегка стушеваны; умеренный – выраженная стушеванность границ клеток, эпителиоциты и их ядра увеличены в размере; выраженный – границы клеток не дифференцируются, могут просматриваться отечные ядра.

Отек стромы: легкий – границы ядер кератоцитов стушеваны, ядра слегка деформированы, легкая гиперрефлективность (ГР) экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ); умеренный – границы ядер кератоцитов сильно стушеваны, ядра деформированы, выраженная ГР ЭЦМ, ГР всего слоя; выраженный – ядра кератоцитов не видны, ГР ЭЦМ, полное отсутствие цитоархитектоники, выраженная ГР всего слоя.

При активном увеите значительно чаще, чем в ремиссии, встречался умеренный и выраженный отек эпителия (60% и 38% соответственно, p<0,05), снижение плотности суббазальных и субэпителиальных нервных волокон (70% и 40%, р<0,05), разреженность стромы (62% и 27%, p<0,05) и несколько чаще отек стромы, «активированные» и «склеенные» кератоциты и складки во всех ее отделах (табл. 1).

Таблица 1.

Изменения стромы роговицы в стадии активности и ремиссии увеита

Изменения стромы / Активность увеита

Активный (n=52), %

Ремиссия (n=45), %

Передняя

Средняя

Задняя

Передняя

Средняя

Задняя

Отек – легкий

– умеренный

– выраженный

19

40

56

29

49

31

65

35

29

56

11

4

8

8

8

7

«Активированные» кератоциты

48

58

39

27

47

27

«Склеенные» кератоциты

6

21

19

2

4

9

Разреженность

52

23

23

22

7

7

Складки

17

17

10

2

4

2

Изменения эндотелия роговицы также встречались несколько чаще на фоне активности (87%), чем в ремиссии увеита (71%). При этом обнаружены существенные различия в спектре нарушений и степени их выраженности (табл. 2).

Гипорефлективные дефекты (разрушение клеток под действием медиаторов воспаления) и локальная ГР со стушеванностью границ клеток (аналог «запотелости» эндотелия) достоверно чаще встречались при активном увеите. В стадии активности чаще наблюдались ГР фибриноподобные отложения, расширения межклеточных пространств и волнообразное изменение конфигурации эндотелия во фронтальной плоскости. Для активного увеита характерны фокальные клеточные тракции и объемные преципитаты с нечеткими границами и разветвленными отростками, для ремиссии – четкость границ тел и отростков преципитатов, их полупрозрачность.

Таблица 2.

Состояние эндотелия роговицы при эндогенных увеитах у детей

Изменения эндотелия / Активность увеита

Активный (n=52), %

Ремиссия (n=45), %

P

Гипорефлективные дефекты

60

40

<0,05

Преципитаты

60

36

<0,05

Локальная ГР со стушеванностью границ клеток

38

13

<0,05

ГР фибриноподобные линейные отложения

21

13

>0,05

Фокальные клеточные тракции

14

>0,05

Расширение межклеточных пространств

13

7

>0,05

Волнообразное изменение конфигурации во фронтальной плоскости

10

4

>0,05

Диффузные облачковидные помутнения

8

1

>0,05

Примечание. P – достоверность различия между группами с активным увеитом и ремиссией.

В результате анализа полученных данных разработаны критерии определения степени активности увеитов, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс переднего отрезка глаза, основанные на комплексной оценке нарушений всех слоев роговицы методом КМ (табл. 3).

Определение степени активности увеитов с помощью КМ является более точным и объективным, чем на основании данных биомикроскопии, что важно для оптимизации медикаментозной терапии и решения вопроса о сроках хирургического вмешательства.

При помощи КМ также обнаружены и выделены признаки, характерные для поверхностных дистрофических изменений роговицы. Так при краевой дистрофии отек эпителия встречался значительно чаще, чем на глазах с прозрачным эпителием (92% и 63% соответственно; р<0,05), и несколько чаще, чем при лентовидной дистрофии (67%; р>0,05).

Установлено,  что при лентовидной дистрофии роговицы отек сочетался с выраженной  неоднородностью  и  неравномерностью  эпителиоцитов  в  50%  и

псевдокератинизацией в 25% случаев.

Таблица 3.

Критерии определения степени активности эндогенных увеитов у детей

на основании данных конфокальной микроскопии роговицы

Слой роговицы / Активность увеита

Ремиссия

Субактивный



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст