Респираторная и лор-инфекция в автономных условиях похода или во

РЕСПИРАТОРНАЯ И ЛОР-ИНФЕКЦИЯ В АВТОНОМНЫХ УСЛОВИЯХ ПОХОДА ИЛИ ВОСХОЖДЕНИЯ

I. Выбор темы для первой статьи цикла не случаен. В то время как переломы, обморожения, и прочие непосредственно связанные со спецификой спорта поражения выглядят куда как более драматически, банальный насморк и его последствия остаются главным препятствием успеху мероприятия и основной причиной схода с маршрута. Поэтому я постараюсь описать принципы диагностики и лечения заболеваний системы органов дыхания, а также рассмотреть связанные с ними тактические вопросы.

Для начала краткое определение предмета разговора: системой органов дыхания называют систему воздухопроводящих органов (нос и придаточные пазухи, ротовая полость, гортань, трахея и бронхи) в сочетании с непосредственно осуществляющей газообмен тканью легочных альвеол. В связи с наличием функциональной и анатомической связи между воздухоносными органами и ухом, система органов слуха рассматривается в пределах той же медицинской дисциплины, что и верхние дыхательные пути. Таким образом, инфекционные заболевания системы органов дыхания следует подразделить на ЛОР-инфекции и инфекционные поражения непосредственно легких. Подобное анатомическое деление предполагает и разницу в принципах лечения. Понятно, что дыхание холодным и зачастую слишком сухим воздухом гор, к тому же часто — через рот, то есть в обход естественных механизмов согревания и увлажнения, делает участника горных мероприятий весьма вероятной жертвой респираторной инфекции.

Каковы же механизмы заболевания, что происходит с пораженными вирусом или микробом пазухами или бронхами? Начнем с обычной простуды. ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) есть внедрение болезнетворного вируса в слизистые оболочки воздухоносных путей, сопровождающееся увеличением проницаемости сосудов, и, как следствие, отеком и увеличением количества секрета в зоне поражения, а также разной по степени выраженности общей интоксикацией (здесь и далее условимся называть так отравление организма продуктами жизнедеятельности инфицирующего микроорганизма, а также распада собственных клеток) – головной болью, слабостью, повышением температуры и прочими так хорошо знакомыми всем “прелестями”. Грипп – это та же ОРВИ, только вирус более “злой”, чем обычно, поэтому общие симптомы более выражены, а зачастую и превалируют. В обычной ситуации, как правило, длительность ОРВИ ограничена сроком жизни вируса и характеризуется поговоркой “без лечения неделя, а с лечением – семь дней”. Это не означает, что лечить ОРВИ не надо, а всего лишь подчеркивает, что лечение в данном случае – симптоматическое, направленное на облегчение проявлений заболевания и не влияющее существенно на исход. Однако в тех случаях, когда ОРВИ протекает на фоне хронической ЛОР-инфекции, или сочетается с другими неблагоприятными факторами — переохлаждением, ротовым дыханием, общим напряжением иммунитета, весьма вероятно развитие вторичной бактериальной инфекции – гайморита, ангины, бронхита. Всем нам знаком сценарий: на подходах хлюпал носом и слегка температурил, вдобавок попил холодной водички, а день на пятый заломило в пазухах, появились желтые сопли, и температура подскочила до 39. Конечно, бактериальная инфекция ЛОР- и дыхательных органов может возникать и сама по себе, вернее, обостряться под влиянием указанных выше факторов. В отличие от ОРВИ, которую наши западные коллеги пренебрежительно называют “common cold” и не считают основанием для нетрудоспособности (реальный тяжелый грипп – другая история), микробные ЛОР-инфекции сами не проходят, протекают тяжелее и требуют этиотропного (направленного на причину заболевания) и патогенетического (направленного на механизмы развития) лечения. Нередко распространение инфекции в нижерасположенные отделы дыхательного дерева – так бронхит переходит при отсутствии лечения в пневмонию. Итак, подытожим: именно система органов дыхания является в неблагоприятных условиях внешней среды своеобразным “авангардом организма”, принимающим на себя основной удар, поэтому риск ее инфекционного поражения в “outdoor”- условиях, а тем более в горах, значительно возрастает.

II. Рассмотрим основные заболевания воздухоносных путей и легких. Обзор лекарственных средств – в следующем разделе. Описывать ОРВИ не стану – состояние всем знакомое. Лечение состоит из жаропонижающих, отдыха, горячего питья, по возможности с аскорбиновой кислотой, противоотечных средств. Антибактериальные средства при ОРВИ не показаны! Спортивную активность следует “притормозить” на пару дней, да и потом возобновлять постепенно.

Острый бактериальный синуит – инфекционное заболевание придаточных пазух носа (гайморовых, решетчатых, лобных), причем гайморовы пазухи расположены ближе всего к потоку холодного воздуха и страдают чаще других. Симптомы – ломящая боль в проекции соответствующих пазух, густые гнойные выделения из носа, заложенность носа, повышение температуры, общее недомогание. Основной механизм развития и поддержания синуита – нарушение оттока инфицированного содержимого из полости пазухи. Поэтому лечение, помимо симптоматических средств и направленных против возбудителя антибиотиков, должно включать в себя способы улучшения дренажа пазухи – сосудосуживающие носовые капли, системные противоотечные средства, промывания носовых ходов.

Острый отит – инфекция локализуется в среднем ухе – полости, содержащей систему проводящих звук косточек. Для многих это воспоминание детства – стреляющие боли в ухе, удушающие спиртовые компрессы, бессонные ночи. Острый отит у взрослых встречается нечасто, однако возможны обострения хронического, связанные все с теми же неблагоприятными внешними факторами. Больной с обострением хронического отита, как правило, поставит себе диагноз сам – с ним это уже было. Лечение — симптоматическое, антибиотики и – как не неожиданно – опять же средства улучшения проходимости носовых ходов. Дело в том, что отток содержимого из среднего уха происходит через т.н. евстахиеву трубу, сообщающую полость уха с носоглоткой. Именно отек слизистой носоглотки при простуде или дыхании холодным воздухом и блокирует отток и создает в полости среднего уха условия для бурного роста бактерий. Согревающие компрессы не нужны, а иногда и вредны! Предвижу вопрос: “а как же вот ребенку ЛОР назначал?” Ответ прост: ЛОР-врач в состоянии отдифференцировать начальные стадии заболевания, когда микробной инфекции еще нет, а есть только отек, в горах же это невозможно, поэтому будем рассматривать любой отит как бактериальный.

Острый тонзиллит/обострение хронического (ангина). Бактериальная инфекция небных миндалин. Симптомы общеизвестны – боль в горле, слабость, лихорадка, однако важное значение для лечения имеет диагностическое различие бактериального тонзиллита и боли в горле при вирусных фарингитах (чаще всего при гриппе). Первые лечатся антибиотиками, этиотропного лечения для вторых человечество еще не придумало, поэтому приходится ограничиваться обезболивающими леденцами и симптоматическими средствами. Итак, больному нужно заглянуть в горло. Полезно, когда в группе есть хоть один человек, знающий, что он должен увидеть при подобном исследовании – подобные навыки приобретаются, как правило, при уходе за подрастающим поколением. В случае любого заболевания глотки и миндалин вы увидите покраснение, отек и увеличенные миндалины (у тех, у кого они не удалены). Важнейшим признаком, отличающим вирусную инфекцию от бактериальной, является наличие или отсутствие налета – покрывающей миндалины бело-желтой пленки, иногда в виде т.н. “пробок” – вкраплений в ткань самой миндалины. Наличие налета позволяет предположить микробное поражение, в то время как распространенное покраснение и выраженная боль – типичные признаки гриппозного фарингита. Типичнейший случай – развитие вторичной бактериальной ангины на пораженных вирусом миндалинах. Лечебная тактика при фарингитах и тонзиллитах в горах должна определяться спецификой мероприятия. В любом случае применяют местные средства (полоскания и антисептические/обезболивающие леденцы), которые, помимо облегчения боли еще и препятствуют развитию вторичной инфекции. Системные симптоматические средства – такие же, как при любой другой ЛОР-инфекции. При микробных заболеваниях необходимы антибиотики, даже если в городе без них можно было бы обойтись. Спорным является профилактическое назначение антибиотиков при вирусном фарингите с целью предупреждения развития вторичной микробной инфекции. Я бы сказал, что необходимость этого прямо пропорциональна экстремальности условий – чем большим вынужденным стрессу и переохлаждению подвергается больной, тем больше риск и, соответственно, оправданней антибиотикопрофилактика. Понятно, что обеспечить полоскания удается далеко не всегда, поэтому обязательно включите в аптеку леденцы типа “Hall’s”, “Fishermen’s Friends” и т.п.

Из-за все тех же факторов риска участник горного похода или восхождения подвержен также воспалению гортани – ларингиту. Осиплость голоса и сухой кашель после холодной водички и пары дней криков что есть сил: “Страховка готова”, “Выдай”, “Выбери” и т.д. знакома всем. Особенного лечения такой банальный ларингит не требует, применимы все те же ментоло-эвкалиптовые пастилки. Иногда ларингит является не изолированным поражением, а следствием распространения глоточной инфекции – в этом случае мы лечим ангину, а заодно уж и ларингит.

Итак, мы разобрали собственно ЛОР-инфекции – от носа до гортани. Перейдем теперь к инфекционным заболеваниям легких – бронхитам и пневмониям. Дотошный и подкованный читатель тут же спросит: а как же красивое слово “трахеит”? Отвечу – изолированных трахеитов практически не бывает, в самом деле трудно представить, чтобы где-то на протяжении анатомически и физиологически непрерывного набора воздухоносных трубок, каким являются трахея и бронхи, был поставлен заслон воспалению. Поэтому разделять следует бронхит (трахеобронхит) – воспаление воздухоносных путей и пневмонию – инфекционное заболевание непосредственно осуществляющих газообмен альвеол. На практике нередко распространение инфекции из бронхов в альвеолы, переход бронхита в пневмонию, предупредить который – важнейшая задача лечения.

Диагностические признаки острого бронхита – кашель с мокротой, затрудненный/удлиненный выдох, общая интоксикация. Свистящие хрипы на выдохе, обусловленные сужением отечных бронхов, слышны порою на расстоянии. Не стесняйтесь приложить ухо к грудной клетке больного и послушать, как он дышит. Попросите пациента глубоко вдохнуть, а затем как можно резче выдохнуть. Если вы услышите при таком выдохе характерный свистящий звук – это достоверный признак обстукции дыхательных путей, даже если она незаметна при спокойном дыхании. Хрипы при бронхите сосредоточены, как правило, в центральных отделах грудной клетке, количество их заметно уменьшается после активного откашливания. При пневмонии же к описанному выше симптомокомплексу присоединяются влажные хрипы и ослабление дыхания в дистальных отделах легких, усиливается общая слабость, может появиться чувство нехватки воздуха. При вовлечении в процесс плевры появляются боли в пораженном участке грудной клетки, усиливающиеся при вдохе.

Лечение любых инфекционных заболеваний легких проводится по одним и тем же принципам:

Спуск и отдых.

Антибактериальные средства.

Обеспечение дренирования мокроты.

Симптоматическая борьба с интоксикацией.

С первыми двумя пунктами все понятно, с последним вроде бы тоже. Что же такое отток мокроты, и как мы можем этому помочь? Обоснование очень простое – инфицированный секрет нужно удалить из легких, если этого не сделать, инфекция будет распространяться и прогрессировать. Применяют три группы воздействий: расширение дыхательных путей (как правило с помощью эуфиллина), разжижение мокроты (обильное теплое питье, ацетилцистеин) и примитивные, но чрезвычайно полезные физиотерапевтические воздействия. О последнем чуть подробнее: опустите любую трубку в емкость с 10-15 см воды, и заставляйте больного дышать через эту систему как можно чаще (раз в час, например). Подобное дыхание с сопротивлением способствует раскрытию спавшихся бронхов и расправлению альвеол, и, как следствие, оттоку мокроты. Полезно также сочетать подобные упражнения с массажем грудной клетки, постукиванием по ребрам в сочетании со сменой положения (на одном боку, на другом, на животе). Ни в коем случае не применяйте при легочных инфекциях тормозящие кашлевой рефлекс средства – либексин, и всякие смеси с кодеином, типа “Солпадеина” или “Панадеина” — это верный путь к застою мокроты и пневмонии.

Я не рассматриваю здесь вопросов неинфекционных поражений легких – утопления, высотного отека легких и т.д. – это тема отдельного разговора. Скажу лишь, что кашель с розовой или ржавой мокротой, появляющийся на высоте или при нагрузке в отсутствие других признаков инфекции, и проходящий при отдыхе или спуске – признак скорее отека легких, чем пневмонии, и лечится несколько иначе.

III. В заключение рассмотрим имеющиеся в нашем распоряжении лекарства, с оговоркой, что подробно составление аптеки будет рассмотрено в отдельной статье.

А) Антибиотики. Выбор чрезвычайно велик. Рискну порекомендовать аугментин (амоксиклав) или сумамед (зитромакс) в качестве антибиотика первой линии. Первый принимают по 500 мг 3 р/сут, второй – 500 мг 1 р/сут, причем всего три дня. Такой выгодный фармакокинетический профиль уравновешивается весомой ценой. В качестве антибиотика резерва (при эвакуации крайне тяжелого больного) рекомендую иметь в аптеке ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципролет).

Б) Противоотечные средства. В настоящее время доступны разнообразные комбинации (Контак, Колдакт, Фервекс, Суфедрин и т.д.) из антигистаминного препарата (обычно супрастина или тавегила), сосудосуживающего агента и, в некоторых случаях, жаропонижающего. Все они примерно одинаковы по составу и эффективности. Можно применять и отдельные компоненты. Дозировки – см. на упаковках. Не забывайте также о сосудосуживающих носовых каплях – нафтизине, галазолине, и пр. Эффективность назальных спреев с гормонами или антигистаминными препаратами при инфекции сомнительна – таскать их с собой не следует. Противоотечное действие мочегонных при воспалении – вредный миф, который следует забыть раз и навсегда!

В) В выборе жаропонижающих средств основную роль играет, при учете общепринятых показаний типа аллергии, индивидуальное предпочтение. Следует, однако, помнить, что аспирин противопоказан лицам с гастритом или язвенной болезнью. Международным стандартом является парацетамол (панадол, панодил, альведон, акамол, ацетаминофен и пр.).

Г) Эуфиллин 240 мг 3 р/сут – наиболее дешевый и простой способ расширения дыхательных путей.

Д) Ацетилцистеин (АЦЦ) – разжижающее мокроту средство, как правило, в виде растворимых таблеток. Дозы: 200 мг 3 р/сут или 600 мг АЦЦ-лонг, пролонгированной формы, 1 р/сут.

Е) Чем полоскать горло определяющего значения не имеет, основной фактор удаления инфицированного материала – механический. Доступные альтернативы – раствор поваренной соли, такой, чтобы было солоно, но не совсем отвратительно, и фурациллин – таблетки растворяются теплой водой в весовом соотношении 1:5000, т.е. 5 таблеток по 0,02 г или 1 по 0,1 г на пол-литра.

ПО СЛЕДАМ ПРОШЕДШИХ ХОЛОДОВ

Данная статья представляет собой часть цикла. Поэтому если вам встретились непонятные термин или сокращение – они наверняка разъяснены “в предыдущих сериях”.

Обсуждаемые в данной статье вещи имеют большее отношение к здравому смыслу и опыту, нежели к медицине. В самом деле: холод – почти неотъемлемая часть походов и восхождений, поэтому тому, как избежать переохлаждений и отморожений, туристов и альпинистов учат “с младых ногтей”. Есть, однако, и некие медицинские факты, которые полезно знать, борясь с морозом. Их и обсудим.

Разберём физиологию происходящего с подверженным охлаждению организмом. Начнём с общих принципов терморегуляции, важных для усвоения материала понятий.

1)Температура ядра (ТЯ) – температура “внутри” тела, т.е. в сердце, почках, кишечнике, мозге. Именно изменения ТЯ приводят к системной реакции организма на переохлаждение – сердцу, условно говоря, всё равно, отморожен ли нос. Как при переохлаждении, так и при жаре, организм теплокровных животных (в тч и нас с вами) стремится поддерживать ТЯ на постоянном уровне. Совокупность физиологических реакций, направленных на поддержание стабильной температуры, называют, как несложно догадаться, терморегуляцией. Реализуется она с помощью двух основных составляющих: теплопродукции и теплоотдачи.

2) Под теплопродукцией (ТП) понимают тепло, выделяемое вследствие обменных процессов в организме. С точки зрения физиологии мы отнесём сюда же, хотя это и не совсем верно лингвистически, тепло, получаемое из внешних источников – с горячей пищей, например, или из среды с температурой выше температуры субъекта. В данном случае речь идёт о поверхностной температуре, которая, в противоположность ТЯ, может быть довольно низкой – поэтому, согревая руки у печки, мы согреваем также и протекающую через них кровь, которая потом несёт тепло “в центр”. ТП увеличивается при активизации обмена веществ, как физиологической, так и болезненной, и замедляется при его торможении, например, во сне. Типичным примером физиологического увеличения обмена является физическая работа. Отчаянной попыткой тела не допустить снижения температуры является дрожь – неконтролируемые мышечные сокращения, направленные на увеличение ТП. На языке физиологии говорят о “температурном пороге дрожи” и “сократительном термогенезе”. Возможна, в принципе, и фармакологическая активизация метаболизма, но она, как правило, сопровождается и увеличением теплоотддачи, поэтому “в поле” не вполне применима. Важно также знать, что активизация метаболизма на высоте, в условиях кислородного голодания, возможна в меньшей степени, нежели на равнине, что означает большую предрасположенность к холодовым поражениям.

3) Теплоотдача (ТО) – сюда относят тепло, выделяемое телом в окружающую среду. Тепло теряется с дыханием, посредством излучения, с потом и пр. Процесс этот двоякий – с одной стороны, тело выделяет тепло, с другой – элементы внешней среды охлаждают тело. Охлаждение это происходит по тому же принципу, что и согревание – периферические ткани-кровь-ядро. Теплоотдачу и охлаждение, приводящих в итоге к “снижению градуса”, объединяют под наименованием “потери тепла”. Важнейшим фактором, увеличивающим теплоотдачу, являются экспозиция тканей к холоду (причём не только конечностей, но и ЖКТ (холодная пища) и дыхательных путей (холодный воздух)). Говоря же о воздействии холода на периферические ткани, чрезвычайно важно понять, что основным фактором, снижающим температуру ядра, является охлаждение протекающей через периферию крови, что неизбежно приводит нас к разговору о

4) механизмах Консервации Тепла. Дело в том, что природа предусмотрела определённую защиту от переохлаждения теплокровных животных. Нагреть окружающий воздух невозможно, поэтому консервация тепла реализуется за счёт создания физиологической изоляции тела от холодной внешней среды. Каковы же эти механизмы? Во-первых, как наверно уже догадался вдумчивый читатель, это уменьшение периферического кровотока, сужение кровеносных сосудов в коже, подкожном жиру, и даже мышцах. Во-вторых, согревание и увлажнение (ведь испарение в лёгких тоже повлечёт потери тепла) вдыхаемого воздуха. В третьих, физиологическое “затыкание” потовых желёз. Со вторым всё ясно – дышать нужно через нос и плавно. Третье от нас не сильно зависит. А вот о первом мы поговорим подробно чуть ниже.

Но сперва обсудим, что же именно происходит с подверженным воздействию холода организмом на системном (переохлаждение) и местном (отморожение) уровне. Итак, гипотетичский альпинист схватил “холодную”, не будучи достаточно экипирован. Несмотря на все меры по консервации тепла (спазм периферии, уменьшение потоотделения, носовое дыхание и т.п.), предпринимаемые его организмом, он начинает постепенно замерзать. Кровообращение на периферии совсем остановить невозможно, а значит, какое-то количество холодной крови попадёт и в центр, к сердцу, мозгу и тп. В определённый момент начинается, как мы уже поняли, озноб – это сохранятет ТЯ на приемлемом уровне ещё какое-то время. Дальше, если не предпринять никаких мер, ТЯ упадёт ещё ниже, что приведёт к органным нарушениям – угнетению и утрате сознания, замедлению сердечной деятельности, в итоге – фатальным аритмиям. Конкретные величины температуры, при которой возникают холодовой наркоз/брадикардия/остановка кровообращения, не важны – вряд ли вы будете в таких условиях сувать клиенту градусник. На местном уровне в это время, если не раньше, возникают холодовые некрозы – отморожения. Пусковыми факторами являются местное снижение кровотока и образование в тканях кристаллов льда. В дальнейшем, при согревании, присоединяются отёк (за счёт увеличения проницаемости повреждённых льдом сосудов) и дальнейшее ухудшение кровотока вследствие местного сгущения крови (жидкость выходит из сосудистого русла в ткани, клетки остаются. Велика вероятность местных тромбозов. Необратимый некроз отмороженных тканей наступает, в отсутствие специфического лечения, в течение 1-2 суток. На высоте все эти явления ещё более выражены, как за счёт уже упоминавшегося выше ошграничения метаболизма, так и за счёт уже существующего физиологического (обезвоживание, рост числа эритроцитов при акклиматизации) сгущения крови.

Отморожения классифицируют по степени выраженности и глубине поражения. Я привожу международную классификацию из трёх степеней, поскольку она кажется более разумной анатомически; возможно, что многим привычней старая российская из 4х. Нетрудно догадаться, что 2я поверхностная и глубокая, это, соответственно, 2я и 3я степени отморожения по старой шкале. В любом случае, на лечебную тактику это особо не повлияет.

Итак:

1я степень – Побелевшая, но по-прежнему податливая кожа, преходящие нарушения чувствительности, при согревании покраснение, в итоге – потеря поверхностных слоев кожи и полное восстановление в течение пары недель.

2я поверхностная – белая, и “промёрзшая”, негибкая кожа, подкожные ткани остаются податливыми и мягкими, в течение 12-24 часов развиваются пузыри с прозрачной жидкостью. Нарушения чувствительности сохраняются дольше, иногда несколько часов после согревания. Потери кожи носят более глубокий характер, но ткани восстанавливаются полностью за тот же срок, что и при 1й.

2я глубокая – полная потеря чувствительности, пузыри с кровянистым содержимым, отёк подкожных тканей. Вероятна потеря фрагментов подкожной ткани, т.е., формирование в итоге более глубоких ран, заживление которых требует большего времени.

3я – глубокое отморожение 2й степени + некроз и самоампутация фрагментов конечности (фаланги, пальца, а иногда и стопы или кисти).

Таким образом, отморожение 3й степени затрагивает не только кожу и подкожный жир, но и мышцы с костями.

Теперь обсудим, как себя вести, чтобы постараться всего этого избежать. Для начала об общей гипотермии, как представляющей наибольшую опасность для жизни. Меры, относящиеся к экипировке, укрытиям и вообще здравому смыслу обсуждать не будем. Есть ли какие-нибудь физиологические или лекарственные воздействия, которые еобходимо предпринять? С точки зрения физиологии никогда не стоит забывать о горячей пище или, по крайней мере, питье. Это не только источник внешнего тепла, гагревающий богато кровоснабжаемую стенку желудка, но и источник энергетических субстратов, необходимых для производства тепла внутреннего. Так что как не противно возиться с примусом, но делать это надо. Если же горячие пища/питьё недоступны, не следует пренебрегать всякими энергоподпитками, содержащими легкоусваиваемые углеводы – это ненадолго отсрочит замерзание. А что же лекарства? Неизвестно откуда взялся, но прочно укоренился в народном сознании миф о применении сосудорасширяющих средств (трентала, производных никотиновой кислоты) для профилактики отморожений на холодных ночёвках и в прочих неблагоприятных условиях. Трентал в этом качестве проник даже в какие-то из ранних публикаций в ЭКСе. Миф этот чрезвычайно вредоносен. Расширяя периферические сосуды, мы создаём иллюзию тепла, и, возможно, предотвращаем отморожение конечности за счёт улучшения кровотока, однако делается это ценой выключения важнейшего механизма консервации тепла (см. выше), т.е., ценой создания прямой угрозы выживанию. Именно из-за расширения сосудов и резко повышенной теплоотдачи замерзает в канаве пьяный. Этот же механизм лежит в основе “остывания” больных под наркозом, несмотря на то, что в операционной установлена температура в плюс 22. ПОКА УГРОЗА ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ НЕ УСТРАНЕНА ПОЛНОСТЬЮ, СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯТЬ НЕЛЬЗЯ!!! Никаких других лекарственных спосчобов согревания, не обладающих неприемлемыми побочными эффектами, на свете нет. Когда же угроза переохлаждения устранена (спустились в хижину, нашли иглу, добрались до палаток и спальников), применение сосудорасширяющих средств может быть оправдано для лечения и/или ограничения зоны местных отморожений.

Лечение местных холодовых повреждений основывается на представлениях о механизмах их развития. Итак важно: отогреть поражённый участок, попутно не дав развиться отёку и сгущению крови. В условиях стационара отогревание рекомендуют производить в воде температурой 37-40 с добавлением мягких антисептических средств (марганцовки, или, посовременней, хлоргексидина). Растирание грубыми тканями приводит к большему повреждению кожи, чем без него. Растирание спиртом категорически недопустимо, поскольку на деле приводит к потере тепла. Тёплая ванна, однако, в походных условиях недоступна. Поэтому приходится пользоваться подручными (или подножными, в зависимости от того, что поражено) средствами внешнего согревания (собственная кожа в защищённых участках, пузо товарища), не забывая о движении как способе восстановить кровообращение и увеличить перфузию. В промежутках между подобными воздействиями пострадавший должен быть помещён в теплый спальник, причём целикком, с тем, чтобы выделяемое более нормотермными участками тела тепло создавало внутри спальника некий благоприятный микроклимат. Речь, конечно, опять же идёт об условиях лагеря, т.е. тех, когда уже нет угрозы общего переохлаждения. Обильное горячее питьё уменьшает выраженность сгущения крови, и вдобавок является методом повышения ТЯ. Сосудорасширяющие средства можно применить на этапе отогревания, и в дальнейшем тоже, но при условии, что пострадавший эвакуируется, а не подвергает себя дальнейшему риску переохлаждения. Какое средство – не особо важно. Трентал удобней и не обладает такими выраженными побочными эффектами, как производные никотиновой кислоты (никошпан, тионикол, компламин и пр.). Дозировка – 1 т х 3 раза в день. Сам я никаких подобных средств с собой не ношу. Того же сосудорасширяющего эффекта можно достигнуть приёмом небольшой (30-50 мл 40%) дозы алкоголя, который есть с собой всё равно. Если же речь пойдёт о действительно масштабном отморожении, размером со стопу или кисть, то маргинальный эффект от трентала, конечно, будет, но целесообразней как можно скорей эвакуировать больного и предоставить лечение спецам. На этапе отогревания, и в дальнейшем, показано применение снижающих свёртываемость крови средств. Из доступных “в поле” следует применить аспирин (ацетилсалициловую кислоту) 125 мг 1 раз в сутки. Не следует забывать об обезболивании – для этого идеально подходят ненаркотические анальгетики – НСПВС.

Два слова о хирургическом, местном лечении свершившегося отморожения. Непрофессионалы должны ограничиться наложением асептической повязки. В подверженных инфекции местах (читай – стопах), или при отморожениях 3й ст., целесообразно прменение мази с антибиотиком на водорастворимой основе (левомеколь, бацитрацин, сульфадиазин/серебро). В остальном достаточно стерильных салфеток, с деликатной сменой их раз в сутки (повязки следует отмачивать тёплой жидкостью, физ. р-ром или перекисью, а не отрывать “с мясом”). Никаких самостоятельных удалений отмороженных тканей предпринимать нельзя. Отграничение зоны некроза зоны некроза происходит поздно, поэтому возможно, что вы удалите жизнеспособные ткани.

В заключение несколько слов о последствиях. Бытует мнение, что отмороженные участки навсегда остаются сверхчувствительными к холоду. Это ничем не доказано. Общая болезненность и повышенная подверженность механической травме, напротив, очевидно имеет место в течение довольно длительного периода после глубоких отморожений, что связано с продолжающимся процессом заживления и хрупкостью новой ткани. Так что в этот период (месяца 3-4) конечности следует поберечь от грубых механических воздействий

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Как всегда, разберем вначале терминологию и классификацию. Значение самого термина черепно-мозговая травма (ЧМТ) разъяснять, вероятно, не надо. ЧМТ принято подразделять на сотрясения и ушибы. Под сотрясением понимают относительно легкое, преходящее повреждение функционального характера, т.е., без органического дефекта мозговой ткани. Ушибом называют травму мозга, с большой вероятностью сопровождающуюся механическим разрушением участка мозга. Это самое механическое разрушение не означает, однако, невосстановимой утраты, скорее, его можно уподобить выраженному ушибу любого другого органа – функция нарушается из-за кровоизлияний, отека, и местных дефектов кровообращения. В зависимости от выраженности клинических симптомов ушибы классифицируют по степени тяжести. Следует понимать, что, поскольку вся эта классификация основывается на изменчивых клинических симптомах, а не на принципиально разных механизмах повреждения, то ломать себе голову, стремясь установить степень тяжести ушиба, или отличить легкий ушиб от выраженного сотрясения, не следует. Лечение и уход должны определяться наличием у пострадавшего тех или иных симптомов, а не диагнозом или механизмом травмы.

Принципиальными для осмысления статьи понятиями являются “вегетативные” и “когнитивные”, или сознательные, функции мозга. Со вторыми все ясно, под первыми же понимают регуляторное влияние мозга на жизненные функции организма – нас будут в основном интересовать дыхание и кровообращение.

Также ключевым для понимания патогенеза ЧМТ является понятие внутричерепного давления. Анатомическая замкнутость черепной коробки приводит к тому, что при отеке мозга или образовании в полости черепа гематомы давление резко нарастает. Это приводит к двум принципиальным физиологическим сдвигам. Во-первых, повышение внутричерепного давления приводит к снижению кровообращения в тканях мозга, значительно усугубляя их повреждение и отек, расширяя, так сказать, зону повреждения. Во-вторых, вследствие повышенного давления нарушается работа основных вегетативных центров, в первую очередь дыхательного и сосудодвигательного.

Постараемся же в общих чертах понять, что происходит в мозгу при травме. В момент удара участок мозговой ткани подвергается запредельной механической нагрузке. В зависимости от выраженности этой нагрузки, “степени запредельности”, повреждение, вызванное ею, варьирует от секундного нарушения кровоснабжения с краткосрочным функциональным расстройством при сотрясении до полного размозжения и массивных кровоилияний при тяжелом ушибе. В любом случае, тот дефект, который вызывается непосредственно травмой, анатомически ограничен зоной механического воздействия, а выраженность его зависит только от характеристик травмы. Подобный дефект называют “первичным повреждением”. Есть, значит, и повреждение вторичное, причем именно его отсутствие или наличие, а также выраженность, имеют определяющее влияние на исход ЧМТ в большинстве случаев. Вторичным повреждением называют все те патологические процессы, которые происходят в мозгу после травмы, либо вокруг травматического очага, либо вследствие обусловленных первичной травмой регуляторных нарушений. Примеры: отек мозга вокруг очага повреждения, смерть клеток мозга из-за сдавления их первичной гематомой (сгустком крови) и, как следствие, плохого кровообращения, неадекватное дыхание и гипоксия на фоне утраты сознания, приводящие, в свою очередь, к еще более выраженным отеку мозга – бессознательности – гипоксии. В то время как объем первичного повреждения зависит исключительно от характера травмы, на выраженность повреждения вторичного в значительной мере влияют лечение и уход, особенно на этапе эвакуации. Не существует лекарств или воздействий, способных ускорить заживление размозженных участков. В то же время простые меры по обеспечению нормального дыхания, устранению стресса, предупреждению инфекции и пр. способны оказать решающее влияние на выживание.

Итак, сотрясение мозга характеризуется кратковременностью, преходящестью симптомов. Потеря или помрачение сознания имеют место в момент травмы, амнезия не характерна, или ограничена непосредственно моментом травмы и последующими минутами. В последующем может наблюдаться неотчетливая “общемозговая” симптоматика: головокружение, тошнота, утомляемость. Диагноз, как говорят невропатологи, анамнестический, т.е. не доказуемый никакими объективными находками и основывающийся исключительно на факте травмы. Никакого фармакологического лечения такое состояние не требует. В большинстве случаев от продолжения спортивного мероприятия следует отказаться, хотя, если условия похода вынуждают к продолжению движения, разгруженный участник может, безусловно, идти сам. Желательно в первые часы после травмы принять меры к ограничению стресса: отдохнуть, согреть пострадавшего, если он чрезвычайно взволнован, дать транквилизатор (см. ниже).

При ушибе головного мозга симптоматика гораздо более выражена и варьирует в зависимости от тяжести повреждения. Потеря или спутанность сознания длятся дольше, наблюдаются отчетливые неврологические симптомы: ассимметрия лица, анизокория (разный размер зрачков), ассимметричные двигательные расстройства. Помимо расстройств, обусловленных первичным повреждением, выражены вторичные нарушения, значительно усугубляющие тяжесть состояния. Отек мозга вокруг очага поражения приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД), что, в свою очередь, ведет к увеличению зоны вторичного повреждения, генерализованным ишемии (недостаточному кровоснабжению) и отеку мозга, прогрессирующим утрате сознания, расстройствам дыхания и кровообращения. Ситуация значительно усугубляется при наличии сдавливающей мозг гематомы — повышение ВЧД в таком случае носит еще более драматический характер, с быстрым развитием и исходом в дислокацию – смещение и вклинение ствола мозга в большое черепное отверстие, носящее, как правило, фатальный характер за счет разрушения сосудодвигательного центра. Факторами, усугубляющими повышение ВЧД являются боль, стресс, кашель, и, самое главное, неадекватная вентиляция. Дело в том, что у пострадавшего с угнетенным сознанием снижаются также тонус мышц полости рта и выраженность защитных гортанных рефлексов, что приводит с одной стороны к обструкции дыхательных путей запавшим языком и патологическим содержимым полости рта, а с другой – к опасности вдыхания сгустков крови, рвотных масс, инородных тел, еще более ухудшающего дыхание. В последующем аспирация приводит к пневмонии, от которой зачастую погибают даже пережившие острейший период больные.

Диагностические усилия при ЧМТ, прямо скажем, незначительны, сводятся к констатации факта травмы. Если присутствуют любые нарушения когнитивной сферы (спутанность или утрата сознания, неадекватное поведение, долговременная амнезия) – этого достаточно, чтобы принять решение об эвакуации и предоставить докторам уточнение диагноза. Также к компетенции нейрохирурга относится и лечение первичного повреждения, если оно вообще возможно. В то же время умение распознавать влияющие на развитие вторичного повреждения факторы и предотвращать их имеет зачастую определяющее значение не только для непосредственно выживания на этапе эвакуации, но и для последующего неврологического восстановления.

Итак, разделим повреждающие посттравматические воздействия на мозговые и внемозговые. Основное, на что мы можем повлиять – это внемозговые факторы: дыхание, болевой синдром, гипотермия и пр. Вот и разберем по пунктам.

Как я уже писал выше, бессознательность вызывает обструкцию дыхательных путей и повышает риск вдыхания инородного материала. Дыхание у подобного больного шумное, “бурлящее” за счет преодоления воздухом частично обтурированных запавшим языком, кровью, рвотными массами и пр. дыхательных путей (ДП). Нередко дыхание по типу “качающейся лодки”, когда вздувание живота не сопровождается подъемом грудной клетки. Это объясняется сокращением диафрагмы без последующего поступления воздуха в легкие. Больной “борется” за воздух, что не только напрямую приводит к гипоксии, но и повышает внутричерепное давление за счет стресса и повышенного содержания в крови углекислого газа. Первой неотложной мерой помощи критическому больному в любом реанимационном алгоритме стоит обеспечение проходимости дыхательных путей. ЧМТ – не исключение. Простейшая мера –запрокидывание головы и “выведение” челюсти вперед. Таким образом язык отводится от неба, и вы выигрываете минуты, необходимые для дальнейших действий. Одновременно следует удалить из полости рта инородное содержимое – тампоном, шприцем с трубкой, пальцами, наконец. Дальше, однако, нужно обеспечить постоянную проходимость и, в идеале, герметичность дыхательных путей. Для обеспечения проходимости существуют рото- и носоглоточные воздуховоды – специальной формы трубки, смещающие язык вперед и обеспечивающие путь для прохождения воздуха. Они неоценимы в острой ситуации, но не решают проблему герметизации. При возможности транспортировки больного в т.н. “устойчивом боковом положении” проходимость ДП также сохранена, но на мало-мальски сложном рельефе транспортировка в этом положении зачастую невозможна, и к тому же легкие опять же не будут защищены от аспирации. Все это приводит нас к необходимости интубации трахеи – введения в дыхательное горло трубки с герметизирующей манжетой, обеспечивающей как гарантированный воздухопровод, так и защиту от затекания в легкие всякой дряни. Интубация – врачебная манипуляция, но не из самых сложных, поэтому ее вполне могут освоить и неспециалисты. Во многих странах этому учат пожарников и полицейских. В аптеке больших сборов, по крайней мере, наличие эндотрахеальных трубок и к ним обученных людей представляется абсолютно необходимым. Критическое влияние этой процедуры на исход травмы невозможно переоценить. Огромный статистический материал, собранный в США в 80х, показал, что бессознательные пострадавшие с ЧМТ, интубированные в первый час после травмы, выживают в 8 раз чаще тех, кого интубировали позже. Желающих освоить принципы обращения с дыхательными путями на практике вынужден отослать к специализированной литературе – без массы картинок это не объяснить. Скажу лишь, что, даже интубировав больного, не стоит терять бдительность – возможно, что он уже успел аспирировать, поэтому нужно следить, чтобы трубка не обтурировалась сгустком крови или мокроты из легких пациента. Подобные сгустки легко удалимы с помощью импровизированных отсасывающих устройств, что и следует периодически производить. Даже при наличии интубационной трубки, а тем более с воздуховодом содержимое полости рта следует регулярно эвакуировать.

Обезболивание пострадавших с ЧМТ представляет собой весьма неординарную проблему. С одной стороны, наркотические анальгетики угнетают дыхание и могут, на фоне уже имеющихся вегетативных расстройств, привести к катастрофическим последствиям. С другой стороны, боль и стресс – очевидные факторы повышения ВЧД. Правила, таким образом, таковы: наркотические анальгетики больным с ЧМТ могут вводить только обученные поддержанию проходимости дыхательных путей и способам искуственной вентиляции лица. Изолированную ЧМТ обезболивать не следует. Во всех случаях, когда это возможно, предпочтение следует отдавать местной анестезии.

Седативные (успокаивающие) средства также не лишены риска, но зачастую без них при транспортировке неадекватного больного не обойтись. Основная опасность при введении успокоительных все та же – угнетение сознания и обструкция дыхательных путей. Это в очередной раз подчеркивает необходимость навыков по поддержанию проходимости ДП. В качестве наиболее безопасного седативного средства рекомендую диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) по 10 мг (1 амп.) в/м. Инъекции можно повторять до достижения эффекта, помня, однако, что он наступает не сразу, а минут через 30-40.

Согревание подразумевает теплую “упаковку”, по возможности грелки (п/э пакеты) с теплой водой, но н и в коем случае не лекарства! Сосудорасширяющие препараты и спиртовые растирания увеличивают потери тепла!

Катетеризация мочевого пузыря должна производиться в случае такого угнетения сознания, когда маловероятно, что больной “попросится”. Перерастяжение мочевого пузыря – мощный стрессорный фактор, способствующий повышению ВЧД. К тому же, катетеризация мочевого пузыря позволяет избежать массы чисто бытовых проблем при длительной транспортировке. Оптимальным устройством является не резиновый шланг времен Первой Мировой, а специальный катетер Фолея, № 12 или 14. Он снабжен фиксирующей манжеткой, препятствующей выскальзыванию и герметизирующей уретру. В аптеках продаются также специальные мешки-мочесборники, удобные и ничего не весящие.

Профилактика инфекции, в первую очередь пневмонии, достигается введением антибиотиков. Прием таблеток может представлять собой самостоятельную проблему, однако отягощать аптеку за счет парэнтеральных антибиотиков я не советую – просто нужно помнить, что антибиотикотерапию следует начать как можно раньше, например в местной амбулатории.

Транспортировка должна быть по возможности щадящей, без резкой тряски, желательно – с приподнятым головным концом. При подозрении на травму позвоночника следует зафиксировать шею подручными средствами (чаще всего мешки с песком) и избегать поворотов одной части тела относительно другой, т.е., поворачивать всего больного. Не следует также резко сгибать и разгибать шею. Все это, однако, не имеет приоритета над обеспечением проходимости ДП, если разгибание шеи требуется для неотложной интубации.

Как видно из вышеизложенного, пострадавший с ЧМТ требует на этапе эвакуации в основном ухода, а не специфического лечения. Есть ли все же какие-нибудь способы повлиять на происходящее в самом мозгу, уменьшить отек, ограничить рост ВЧД? Такие способы есть, хотя их эффективность и применимость являются предметом непрекращающихся споров. Остановимся на двух группах лекарств: глюкокортикоидных гормонах и мочегонных.

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) – лекарственные аналоги естественного “гормона стресса” кортизола. Среди массы эффектов глюкокортикоидов нас интересуют, в основном, противоотечное действие и повышение чувствительности сосудов к адреналину и норадреналину, т.е., способность поддерживать кровообращение в критической ситуации. Статистически корректных доказательств влияния гормонов на выживание именно при ЧМТ к сожалению нет. Однако клинический опыт и теоретические обоснования привели к их широкому применению у пострадавших с обширной травмой, особенно при длительной эвакуации. Известно также, что раннее введение преднизолона при травме позвоночника значительно улучшает последующее восстановление функций спинного мозга. К тому же эти средства все равно должны быть в аптеке для лечения органных проявлений горной болезни. Выбор глюкокортикоида во многом зависит от индивидуальных предпочтений врачующего и доступности лекарств в аптеках. Я рекомендую метилпреднизолон по 120 мг (4 ампулы) каждые 6 часов. Предпочтительный способ введения – внутривенный, но введение этих средств не относится к немедленным мерам по спасению жизни, а эффект их наступает не сразу, поэтому не следует ради этого задерживать прочие, более “острые” мероприятия. Допустимо также в/м введение. В случае подозрения на травму позвоночника следует весь имеющийся запас глюкокортикоидов ввести сразу.

Диуретики могут в небольшой степени ограничить рост внутричерепного давления. Однако их введение чревато общим обезвоживанием и ухудшением кровообращения. Поэтому введение мочегонных (лазикс (фуросемид) 40 мг – 2 амп. однократно в/в или в/м) допустимо только при быстрой эвакуации пострадавшего с изолированной ЧМТ при быстро прогрессирующей утрате сознания. Совершенно очевидно, что вводя мочегонные бессознательному пациенту, мочевой пузырь надо катетеризировать обязательно!

Теперь, как всегда, несколько “антимифологических” разъяснений о том, что делать бесполезно или вредно. Ни одна область медицины не страдает так от бездоказательного применения лекарств, как неврология. Из подобных средств, применямых к больным с ЧМТ, наиболее часто приходится сталкиваться с двумя группами. Одна из них – дыхательные аналептики, стимулирующие дыхание средства типа кофеина, этимизола, кордиамина, сульфокамфокаина и пр. Эти препараты абсолютно противопоказаны! Стимулировать поврежденный мозг, т.е. увеличивать его потребность в кислороде нельзя! Стимуляция же дыхания больному не требуется – он и так дышит активно, борясь с обструкцией ДП. В тех же редких случаях, когда травма сопровождается немедленной остановкой дыхания (отсутствием дыхательных движений, а не “закупоркой” ДП) она однозначно несовместима с жизнью и никакие лекарства не помогут. Вторую разнородную группу слабо осведомленные о механизмах действия каждого конкретного лекарства доктора в поликлиниках расплывчато называют “мозговыми”. Сюда относят сосудистые средства типа кавинтона или трентала, стимуляторы мозгового кровообращения типа пирацетама, улучшающие заживление актовегин и солкосерил, противосудорожные и успокоительные препараты всех мастей и еще всякого черта в ступе… Несмотря на то, что на этапе реабилитации эти средства при правильном применении могут улучшить результат, в остром периоде они противопоказаны. Наиболее опасен пирацетам – еще один способ подстегнуть и без того загнанный мозг. В старых руководствах встречаются рекомендации по в/в введению пострадавшим с ЧМТ концентрированной глюкозы – в настоящее время они признаны ошибочными. Повышенное содержание сахара в крови – гипергликемия – отрицательно влияет на распространенность отека мозга, поэтому от сахаросодержащих расворов следует воздержаться.

Итак, подытожу: выживание пострадавшего с тяжелой ЧМТ и в немалой степени последующее восстановление зависят от скорейшей эвакуации и пристального внимания к “немозговым” факторам, базовому обеспечению жизнедеятельности и, в первую очередь, дыханию.

“ОСТРЫЙ ЖИВОТ”

Под этим понятием объединяют разнообразные заболевания органов брюшной полости, общим для которых является необходимость, в подавляющем большинстве случаев, неотложного хирургического лечения. Признаюсь, что приступаю к этой теме не без трепета, поскольку, несмотря на относительную редкость такого рода заболеваний в походах, они могут запросто стоить человеку жизни. Возможность помощи заболевшему аппендицитом или ущемленной грыжей в автономных условиях крайне ограничена, поэтому многое будет зависеть от того, насколько правильно и вовремя поставлен диагноз.

С другой стороны, боли в животе возникают и от множества нехирургических причин – от гастрита до перенапряженных мышц, и перед “походным медиком” часто стоит задача отдифференцировать хирургическое от всего остального и принять решение, которое может определить судьбу всего мероприятия. Поэтому в данной статье я попытаюсь сконцентрироваться на диагностике “острого живота” и последующей тактике.

Вначале несколько общих положений:

Диагностика “острого живота” достаточно проста, сомнения следует всегда трактовать в сторону наличия заболевания.

Больной с диагносцированным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости подлежит немедленной эвакуации. Хирургические вмешательства “на месте”, даже при наличии способного их выполнить хирурга, возможны только при абсолютной невозможности или исключительной трудности эвакуации. На практике “в полевых условиях” можно прооперировать только аппендицит и небольшую ущемленную грыжу, т.е. тех больных, которые могут при эвакуации идти сами, а вот после операции их придется нести. Поэтому тяжеловесные хирургические наборы в походных аптеках – удел преисполненных энтузиазма студентов старших курсов, который следует деликатно ограничить.

При подозрении на “острый живот” показан голод. Учитывая невозможность внутривенного введения жидкостей, представляется допустимым давать больному пить, например некрепкий сладкий чай. Исключение – подозрение на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Понятно, что не каждый больной с подобного рода патологией сможет пить, но те, кто сможет, поступят в больницу с менее выраженным обезвоживанием.

Если есть возможность обеспечить местное охлаждение живота (мешок со льдом), это стоит сделать, не забывая, тем не менее, о согревании больного в целом.

На этапе эвакуации следует давать антибиотики – это может несколько затормозить развитие внутрибрюшной инфекции. Следует также применить все возможные средства облегчения боли. Эти рекомендации, как и совет поить больного, идут вразрез с каноническими воззрениями хирургов, что продиктовано чрезвычайно специфическими условиями, в первую очередь длительным промежутком между началом заболевания и квалифицированной хирургической помощью. Я уже рекомендовал в качестве “антибиотика резерва” ципрофлоксацин (цифран, ципролет, ципробай), уместен он в дозе 500 мг 3 р/сут и здесь. Что же касается обезболивания, то применимы как комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками типа баралгина, спазгана, etc, так и (в случае доступности) наркотические средства. Трамал по механизму действия, а с недавних пор и по указаниям ГосФармКомитета относится к наркотикам.

Промывания желудка, клизмы и прочие доисторические методы борьбы с пищевыми отравлениями или, наоборот, запорами (как следствием кишечной непроходимости) при подозрении на острый живот категорически противопоказаны, даже если на этом настаивает местное светило в фельдшерско-акушерской амбулатории. Подчеркиваю это, поскольку много лет назад сам стал жертвой подобной тактики в медпункте аэропорта МинВоды, а предрассудки земской медицины чрезвычайно живучи.

В диагностике “острого живота” используется несколько понятий, общих для всех заболеваний. Обсудим их один раз, чтобы потом свободно пользоваться терминами.

Болевой синдром. Присутствует практически всегда, что связано с раздражением чрезвычайно чувствительной брюшины – оболочки, покрывающей все органы брюшной полости и образующей складки, связки и пр.

Признаки раздражения брюшины. Воспаление или повреждение начинаются, как правило, локально. По мере развития заболевания в воспалительный процесс вовлекается прилежащая брюшина, а затем, при генерализации заболевания, перитоните, и вся брюшная полость. Воспаленная брюшина особенно сильно реагирует на боль, вызывая т.н. “перитонеальные” (peritoneum – брюшина по-латыни) симптомы. Широко применимым и легко тестируемым является симптом Щеткина: боли усиливаются не при нажатии на пораженную область, а при отъеме пальпирующей руки.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки – выражено в первую очередь в зоне заболевания, при генерализованном перитоните распространяется на весь живот. Крайняя степень этого явления – т.н. “доскообразный живот” – возникает почти немедленно при перфоративной язве, как следствие излития в брюшную полость химически аггрессивного содержимого желудка.

Теперь рассмотрим основные острые заболевания органов брюшной полости, вернее те из них, которые с большей вероятностью могут встретиться в походной среде – у людей в большинстве своем молодых (на медицинский взгляд) и здоровых.

Острый аппендицит.

Как известно каждому, так называется воспаление червеобразного отростка, глухо замкнутой трубки длиной примерно с палец, отходящей от купола слепой кишки. Зачем аппендикс нужен и почему воспаляется — ответить однозначно невозможно. Теорий и фактов по этому поводу несть числа. Нам же следует знать, как это выглядит на практике. Заболевание начинается, как правило, с болей в верхних отделах живота, “под ложечкой”. В течение последующих часов боли постепенно мигрируют в правую подвздошную область, повышается температура. Постоянные тошнота, рвота не очень типичны, но однократная рвота бывает довольно часто. По мере развития заболевания прогрессируют признаки раздражения брюшины; вначале местно (в правой подвздошной области), а в случае перфорации отростка и излития гноя в брюшную полость и по всему животу определяются защитное напряжение и положительные перитонеальные симптомы. Для каждого из нас вероятность встретить в течение туристско-альпинистской карьеры хотя бы один аппендицит довольно высока: достаточно сказать, что Кировская КСС эвакуирует школьников с аппендицитом из Хибин почти каждые весенние каникулы. От начала заболевания до развития полноценного перитонита проходят, как правило, 1-2 суток, поэтому время на эвакуацию обычно есть. Принятие решения особых затруднений не вызывает – для молодых и здоровых характерно типичное течение заболевания, что облегчает диагноз. Старые хирургические волки где-нибудь в районных больницах любят поражать воображение студенток фразами типа: “Боли в правой подвздошной области при отсутствии послеоперационного рубца – показание к аппендэктомии”. Тем не менее, стоит постараться воздержаться от панических действий, если присутствует сильное подозрение на то, что боли обусловлены другими причинами, как то: желудочно-кишечная инфекция (часто на финише или в начале, довольно массово и с гораздо более выраженнной диареей), гастрит (как правило, симптомы имели место ранее, к тому же боли локализуются в верхних отделах живота) или менструальные боли (ну здесь с человеком следует просто поговорить). От руководителя или врача в данном случае требуется определенная смелость, или, наоборот, хирургический опыт. В любом случае, если решение об эвакуации откладывается, удаляться от населенного пункта не следует, пока не наступит отчетливое улучшение.

Ущемленные грыжи.

Вначале попробуем разобраться, что такое грыжа. Так называют выход содержимого брюшной полости за ее границы через в норме несуществующее или закрытое, а в ситуации заболевания открытое или ослабленное, отверстие. Обычно органы брюшной полости заключены в плотную камеру из мышц и соединительной ткани, с несколькими узкими “входами и выходами” (в диафрагме, паховой и тазовой областях). Напряжение мышц, ток крови, работа кишечника, движение диафрагмы при дыхании – все это создает внутри брюшной полости некоторое давление, стремящееся раздвинуть мышечные стенки. В случаях, когда соединительнотканные элементы брюшной стенки чрезмерно растяжимы, или когда в брюшной стенке имеется дефект (послеоперационный рубец, например), позволяющий части содержимого выскочить наружу, и образуются грыжи. Ущемленной грыжей, в свою очередь, называют грыжу, зажатую мышцами таким образом, что ввести ее обратно в брюшную полость невозможно. Обычный сценарий – резко повышенное внутрибрюшное давление при значительном мышечном усилии (поднятии тяжестей, крике) “выпихивает” часть содержимого за грыжевые ворота (это полноценный хирургический термин, а не метафора из коммунальной жизни). Когда же напряжение уменьшается, мышцы вокруг грыжевых ворот “не пускают” грыжу обратно. Давление на ущемленные ткани в области грыжевых ворот создает опасность их ишемизации (плохого кровообращения), некроза и, как следствие, развития инфекции. Наиболее опасный вариант – ущемление петли кишки, чреватое как некрозом кишки с последующим перитонитом, так и кишечной непроходимостью из-за передавливания просвета ущемленных петель. Во многих случаях “грыженосцы” знают о наличии у себя грыж, вылезающих при нагрузке, но не придают этому особого значения – руки не доходят прооперироваться в плановом порядке. Учитывая, что большинство грыж дебютирует (и, в общем, оперируется) в детско-юношеском возрасте, некий “предпоходный скрининг” оправдан, вероятно, при работе с подростками. Взрослые же люди, теоретически, должны понимать, что ехать в горы с такой “бомбой замедленного действия” не следует. В реальности же скрининговый опрос о состоянии здоровья должен входить в обязанности походного медика, или врача сборов (мы еще обсудим это отдельно в статье о медицинской подготовке). Все это означает, что, в идеале, ущемленные грыжи должны в горах встречаться лишь тогда, когда они дебютируют ущемлением, что бывает редко, и характерно в большей степени для послеоперационных грыж. Диагноз очевиден, ставится при наличии невправимого грыжевого выпячивания, и служит показанием к скорейшей эвакуации. Никогда нельзя сказать наверное, есть ли в грыже петля кишки, следовательно, следует предполагать, что есть всегда. А это означает, что чем быстрей больной будет доставлен на операционный стол, тем больше шансов сохранить кишку. Риск осложнений в случае необходимости удаления некротизированного участка кишки возрастает во много раз. Если грыжа не вправляется с легкостью, дальнейших попыток к вправлению предпринимать не следует, в противоположность тому, что мамы часто с легкостью производят над грудными младенцами. Эластичность тканей взрослого человека гораздо меньше, поэтому активные попытки вправить грыжу могут привести к значительному повреждению ее содержимого. Прочие меры – холод, обезболивание, жидкость, антибиотики – см. выше. Этически сложная для руководителя/врача ситуация возникает, когда нужно решить, что делать с грыжей, которая вправилась сама, причем участник рвется в бой. Ответ один – в цивилизацию, грыжа (повторюсь) – это бомба замедленного действия. В случае же, если мероприятие проходит вблизи от этой самой цивилизации (на скалах Крыма, например), можно и продолжать.

Прободная (перфоративная) язва.

Речь идет о язвах желудка или двенадцатиперстной кишки. Не будем вдаваться в подробности и обсуждать причины язв, их различия и способы обычного лечения. Все это надо делать в городе, а “на природе” мы можем столкнуться с наиболее грозным и быстроразвивающимся из всех хирургических заболеваний брюшной полости. Единственное, что стоит сказать о причинах, так это то, что при наличии предрасположенности или уже существующей хронической язвы велика вероятность обострения и перфорации под влиянием стресса и нерегулярного питания, столь присущих спортивным путешествиям. Поэтому гастрит или язва в прошлом – очередной повод для “предпоходного скрининга” и планового лечения. Серьезность этого трудно переоценить. Молниеносная смерть от прободной язвы одного из участников, в остальном находящегося, судя по всему, на пике спортивной формы, остановила первую попытку полярной экспедиции “Арктика” достичь Северного полюса в автономном режиме. Это было в восьмидесятые, сейчас же способы диагностики и консервативного лечения язвенной болезни радикально улучшились и стали значительно более доступны, что должно, в идеале, свести связанные с язвенной болезнью хирургические проблемы к минимуму. Это, кстати, уже произошло в Западной Европе, да и в больших городах России прободная язва из болезни интеллигентов, которые могут понять всю важность обследования и лечения, превратилась в большой степени в болезнь алкашей, пользующих себя от всех напастей “народным лекарством”. Таким образом, риск возникновения перфоративной язвы “в поле” значительно уменьшился, но полностью все же не исчез, поскольку, как и с грыжами, возможно молниеносное развитие заболевания и дебют в виде хирургического осложнения.

Иногда перфорации предшествуют несколько дней дискомфорта в области желудка, изжоги и “голодных” болей. Но, поскольку все это наблюдается при стрессе, гипоксии и нерегулярном питании у многих, выделить тех, кого следует начать кормить антацидами, довольно сложно. В любом случае, если в группе есть люди с язвой или серьезным гастритом в анамнезе, в состав аптеки должны входить противоязвенные лекарства, предпочтительно те, которые уже были эффективны в отношении именно данного больного. В аптеки для экстремальных походов или восхождений я бы включал ранитидин (рантак, зантак) или омепразол (лосек, омес) в любом случае. За примерами далеко ходить не надо – достаточно посмотреть рассказ о восхождении В. Шамало и К. Корабельникова на Хан-Тенгри, чтобы понять, что повышенная кислотность может представлять собой реальную опасность.

Как же “выглядит” перфорация язвы? Заболевание начинается резко, с выраженных, “кинжальных” болей “под ложечкой”, быстро распространяющихся по всему животу. Симптомы раздражения брюшины и выраженное напряжение мышц брюшной стенки, “доскообразный живот” возникают также практически сразу. Больной занимает, как правило, вынужденное положение – лежит на боку, с коленями, приведенными к животу и согнутой шеей. Попытки осмотра и пальпации крайне болезненны. Быстро развиваются признаки обезвоживания – тахикардия, заостренные черты лица, сухость кожи и слизистых. Тактика очевидна, лечение на этапе эвакуации соответствует приведенным выше рекомендациям. Давать пить нельзя, но смочить губы и прополоскать рот, чтобы облегчить страдание, можно.

Острая кишечная непроходимость.

Как ясно из названия, речь идет о препятствии для прохождения содержимого по пищеварительному каналу. Причины – перекрытие просвета кишки либо извне (рубцом-спайкой после операций на брюшной полости, опухолью, мышцами грыжевых ворот при ущемленной грыже, другой петлей кишки при завороте), либо изнутри (опять же опухолью, каловым камнем, комком пищи (бывает и такое!)). Учитывая, что заворот – удел, как правило, совсем нежного возраста, а опухоли, каловые камни и плохо переваренная пища – напротив, преобладают у стариков, нам следует рассмотреть непроходимость в связи с ущемленной грыжей и непроходимость спаечную. С первой все ясно – симптомы ущемления возникнут раньше симптомов непроходимости и уже послужат поводом к эвакуации. Про второй вариант поговорим чуть подробнее. Итак причина – передавливание кишки извне грубым соединительнотканным рубцом, образовавшимся в результате ранее нанесенной брюшине травмы (обычно хирургической). Патогенез складывается из двух основных явлений – собственно непроходимости, вызывающей голодание, рвоту, обезвоживание и дефицит электролитов, и повреждения сдавливаемой кишки, с увеличением проницаемости ее стенки, попаданием микробов из просвета кишки в кровь и свободную брюшную полость, интоксикацией и, как крайним проявлением – некрозом кишки и развитием перитонита. Непроходимость течет по принципу “снежного кома” – патологические изменения нарастают, причем повреждение кишки усиливает ее паралич и растяжение, и, как следствие, общее обезвоживание, а обезвоживание и интоксикация, в свою очередь, ухудшают кровоснабжение кишки и увеличивают вероятность некроза. Заболевание развивается в течение нескольких часов, характеризуется вздутием живота, распространенными болями, тошнотой и рвотой кишечным (т.е. окрашенным в зеленый и/или коричневый цвет) содержимым. Вздутие петель кишки и транслокация бактерий приводят к довольно быстрому возникновению перитонеальной симптоматики. Характерны общие признаки дегидратации и интоксикации. Тактика такая же, как при ущемленной грыже – ранняяя операция может помочь избежать некроза кишки и связанных с этим осложнений. Позволю себе привести принадлежащий перу классика абдоминальной хирургии Мондора максим: “Чем дольше больной с непроходимостью живет до операции, тем меньше он живет после нее”.

Итак, повторю еще раз основные тактические принципы, касающиеся “острого живота”: предпоходный скрининг, диагностика “в пользу заболевания” и скорейшая эвакуация. Будьте бдительны!

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Поговорим о деликатном… В самом деле, за кажущейся несерьезностью, пародийностью темы скрываются значительные страдания. Диарея – это не только дискомфорт, но и чреватое ухудшением общего состояния обезвоживание, а также иногда абсолютная невозможность следовать намеренным планам, т.е. еще и тактическая проблема. Практическая невозможность соблюдения гигиенических правил во время подъездов, наличие паразитов в нестерилизованной питьевой воде, далекие от идеальных условия хранения продуктов – вот предпосылки поносов, косящих ряды туристов и альпинистов в основном в начале мероприятия и на финише. В данной статье я постараюсь рассмотреть типичные варианты инфекционных поражений желудочно-кишечного тракта, а также дать краткие рекомендации по тому, что делать нужно, и, как обычно, чего делать нельзя. Сразу оговорюсь, что буду пользоваться некоторыми специальными терминами, разъясненными в предыдущей статье (Экс № 2). Новые термины постараюсь разъяснять по ходу повествования. Это же правило будет действовать и впредь – я буду предполагать, что ранее разъясненные мной слова понятны читателю.

Все инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта характеризуются общими патофизиологическими механизмами. В основе лежат следующие моменты: повреждение стенки кишки микробными ядами; увеличение вследствие этого проницаемости кишечной стенки для жидкости и электролитов, поступающих в просвет ЖКТ и одновременное нарушение всасывания, и, как итог всего этого, обезвоживание и потеря калия; общая интоксикация (лихорадка, тахикардия, слабость и т.п.) как следствие общей воспалительной реакции организма на повреждение кишки. В крайне тяжелых случаях возможно прямое поступление микробов в кровь и развитие сепсиса за счет нарушения целостности клеточных оболочек, защищающих в нормальных условиях организм от агрессивной кишечной среды.

Теперь условная классификация. В практике врача-инфекциониста выделяют два принципиальных варианта течения острых желудочно-кишечных заболеваний: пищевую токсикоинфекцию и инфекционные заболевания ЖКТ. Звучит очень похоже, так в чем же разница и важно ли для нас это различие? Ответ – в нижеследующих описаниях.

Пищевая токсикоинфекция – симптомокомплекс, возникающий вследствие поражения кишечника продуктами распада микроорганизмов (как правило стафилококков), содержащихся в неправильно хранящихся продуктах. Наиболее типичен сценарий возникновения поносов после употребления домашних бутербродов, курицы и пр. во время двух-трехсуточной поездки в горы в поезде. Принципиальный момент, определяющий развитие заболевания – то, что микробы гибнут при попадании в кишечник, поэтому на стенку кишечника воздействуют продукты их распада, количество которых конечно. Таким образом, течение заболевания является самоограниченным, т.е. после эвакуации из просвета ЖКТ этих самых “обломков микробов” состояние кишечной стенки начинает нормализоваться. Этот же механизм лежит в основе массовых недомоганий на следующий день после праздников, по типу “мне этот салат сразу показался подозрительным”. В картине заболевания преобладают понос, неотчетливые боли в животе и, иногда, симптомы обезвоживания. Признаки интоксикации невыражены, повышения температуры довольно редки и, как правило, незначительны. Стул мягкий, иногда даже жидкий, но сохраняющий в принципе нормальный цвет и вид, без всяких слизистых или кровянистых прожилок.

Инфекционные заболевания ЖКТ вызываются болезнетворными микрорганизмами, живущими и размножающимися в кишке, такими, как сальмонеллы, шигеллы , холерные вибрионы и пр. В процессе жизнедеятельности все эти микробы выделяют токсины, которые и поражают стенку кишечника. Поскольку желудочно-кишечный тракт человека представляет собой прекрасную среду обитания для этих тварей, подобные инфекции сами не проходят и характеризуются тенденцией к прогрессированию. Понос носит гораздо более мучительный и затяжной характер, чем при токсикоинфекциях, проявления интоксикации типичны, обезвоживание прогрессирует и может в отдельных случаях представлять угрозу для жизни (в частности, именно обезвоживание является основной причиной смерти при холере). Стул жидкий, очень частый, иногда непрерывный, неестественного желтого или зеленоватого цвета, с прожилками крови и слизи, иногда состоит из одной слизи (“рисовый отвар”). Нередки тенезмы – мучительные ложные позывы к дефекации. Важное примечание: следует отличать прожилки темной крови от свежей алой крови на поверхности каловых масс – последнее свидетельствует о травме заднего прохода при неоднократной дефекации, а не о поражении вышележащих отделов кишки.

Итак, очевидно, что разница в этиологии и течении заболевания обуславливает и разницу в лечебной тактике. Ключевой вопрос: кормить ли больного антимикробными средствами? Действительно, устаревшая, но, к сожалению, чрезвычайно живучая, манера глотать, чуть что, фталазол или, еще того хуже, левомицетин, может привести к самостоятельным осложнениям там, где антибиотики вообще не были нужны, разрушая нормальную микрофлору кишки.

Лечение пищевой токсикоинфекции присенения антибактериальных средств не требует ввиду отсутствия субстрата – живых микробов. Рискну предположить, что под эту категорию подпадают до 95% всех банальных поносов, сделавших фталазол третьим по популярности предметом в походной аптеке после фляжки со спиртом и бактерицидного пластыря. Более того, к симптоматическому лечению подобных расстройств тоже следует подходить взвешенно. Как говаривала моя заведующая в Петербурге, доктор с колоссальными опытом и мудростью: “Только не надо подавлять понос, эту важнейшую защитную реакцию организма!” . Это, конечно, легкое преувеличение, но если есть возможность посидеть на горшке вместо того, чтобы глотать таблетки — это ускорит полное выздоровление без каких-либо побочных эффектов. На практике, однако, ситуация бывает гораздо напряженней: вышел из поезда, держась за живот, а тут уже пора в машину и дальше, в горы. Какое уж тут посидеть! Вот здесь и нужно симптоматическое лечение. Задачи – затормозить моторику кишки, уредив или остановив диарею, справиться с обезвоживанием и уменьшить боль и дискомфорт в животе. С первой задачей отлично справляется лоперамид (имодиум). Это революционизировавшее жизнь путешественников лекарство – герой многочисленных мифов о его чудодейственной силе, хотя, в действительности, его эффект сугубо симптоматичен, а не лечебен. Имодиум замедляет моторику кишки посредством селективного воздействия на опиатные (морфинные) рецепторы ЖКТ, жмет, фигурально выражаясь, на тормоз. Тот факт, что, по всеобщему опыту имодиум радикально помогает, свидетельствует лишь о том, что в большинстве случаев мы имеем дело с токсикоинфекцией, живых микробов в кишке нет, и заболевание является самоограниченным. Доза лоперамида на прием – стандартная таблетка или капсула, 2мг. Прием можно повторять через 2-3 часа, максимальная суточная доза – 16 мг, но в этом, как правило, нет необходимости. Кстати, как и для большинства других лекарств в аптеках есть не только относительно дорогой имодиум, но и более дешевые отечественные, индийские или восточноевропейские аналоги. С обезвоживанием все довольно понятно – пить надо побольше, агрессивных жидкостей, типа крепкого чая или кофе следует избегать, обволакивающее питье, вроде киселя или рисового отвара (в реальной походной ситуации как-то сомнительно) дает дополнительно некоторый обезболивающий эффект, защищая раздраженную стенку ЖКТ от кишечного содержимого. Этим же эффектом обладают и антацидные средства . всякие альмагели, фосфалюгели и пр. Если не тяжело, можно включить их в аптеку. Обволакивающий, вяжущий и “закрепляющий” эффект имеют также содержащие висмут жевательные таблетки “Десмол”, которые весят значительно меньше. Не пугайтесь, если через день-два после приема десмола стул будет неестественно серо-черным – это висмут, а не свернувшаяся кровь. Указания по применению всех этих безрецептурных средств есть на упаковках.

В то время как этиотропное лечение токсикоинфекций не показано, есть группа патогенетических средств с простым и эффективным механизмом действия. Я имею в виду адсорбенты – простой активированный уголь или модную “Смекту”. Поглощая токсины, они способствуют уменьшению поражения кишечной стенки, ускоряя выздоровление. Их стоит принимать даже тогда, когда без симптоматических средств можно обойтись, пересидев заболевание.

Все вышеперечисленные воздействия нужны и при лечении инфекционных поражений ЖКТ, настоящих дизентерий и сальмонеллезов. Учитывая большую выраженность симптомов, значительный риск обезвоживания и, нередко, серьезные боли, симптоматические средства, в особенности лоперамид, следует применять без сомнений. Также не стоит скупиться на адсорбенты. Краеугольным камнем лечения, однако, являются антибиотики. Рекомендаций по выбору антибактериальных средств масса. Классическими препаратами являются фталазол и фуразолидон, однако современные источники рекомендуют фторхинолоновые антибиотики (ципрофлоксацин, таривид и др.). Такой выбор представляется логичным по нескольким причинам: а) масса микробов давно нечувствительна к классическим средствам; б) ситуация в автономных условиях несколько более остра, чем дома, поэтому хочется иметь средство с гарантированным эффектом, не тратя времени на терапевтические эксперименты; и в) сильнодействующий антибиотик в аптеке в любом случае необходим, так что можно уменьшить таким образом количество таблеток и типичную для самодеятельных аптек энтропию. Я рекомендую ципрофлоксацин (цифран, ципролет, ципробай), доза — 500 мг 2 раза/сут. Длительность антибиотикотерапии по рекомендации ВОЗ при неосложненном течении заболевания (т.е., когда от лечения есть эффект) – 3 суток. При более тяжелом течении курс антибиотикотерапии придется удлинить, но в этом случае больной должен быть эвакуирован, и за лечение будут отвечать профессиональные медики. Два слова о левомицетине: это вреднейшее лекарство с грубыми и частыми побочными эффектами, показания к применению которого в настоящее время ограничены небольшим количеством бактериологически диагносцированных инфекций. Назначение этого препарата без таких показаний, особенно детям и подросткам, граничит с преступлением, и я не преувеличиваю! Так что забудьте, что вам советовала 50-летняя участковая, когда вы были маленьким.

Пищевые токсикоинфекции проходят быстро, и показанием к эвакуации не являются. При наличии эффекта от лечения можно также попытаться вылечить самим и настоящую инфекцию, однако учитывая, что подобные заболевания возникают, как правило, вблизи населенных пунктов, отходить от оных я бы не рекомендовал. Если дело пойдет на поправку – можно продолжать, если же состояние будет ухудшаться – тащите больного в стационар. Немаловажным фактором в принятии подобного решения является также степень доверия местной медицине – где-нибудь в Индии инфекционная лечебница может быть в сто раз грязней палатки. При лечении больного с инфекцией ЖКТ необходимо соблюдать строжайшие гигиенические меры – постоянное мытье рук, отдельная посуда, и пр. Думаю, всем очевидно, что гигиенические предосторожности, в особенности обеззараживание воды (кипячением или химическими средствами) являются и наиболее надежным способом предупредить заболевание.

Я не рассматриваю в этой статье гепатит А, который также может проявляться поносом и болями в животе, потому что это заболевание относительно нечастое, и развивающееся долго. Это означает, что попив гепатитной воды в горах вы заболеете уже дома. Однако в районах с значительным распространением гепатита А (Средняя Азия, Индия, Пакистан, Непал) следует быть особенно внимательным к обеззараживанию воды, а также взвесить возможность вакцинации (если она доступна) перед путешествием.

Вдумчивый читатель спросит: а как же амебная дизентерия, бывает ведь и такое? Бывает, но как правило все в тех же экзотических районах, и в первую очередь не в “нашей” Азии, а в Индии. Это заболевание – тяжелая инфекция ЖКТ, вызываемая простейшим, амебой. Характеризуется тяжелым кровавым поносом и выраженной интоксикацией. Лечение начинают с метронидазола (трихопола) 750 мг 3 р/сут, поэтому, направляясь в гималайскую экспедицию, а в особенности на треккинг на небольших высотах, в “населенке”, следует включить это средство в аптеку. Первейшей рекомендацией, однако, является стерилизация воды – при достаточном к этому внимании заполучить эту самую амебу не так и легко.

Основным выводом, который я бы хотел внушить вам, уважаемые читатели, является следующее: большинство “расстройств желудка” представляют собой пищевые токсикоинфекции и не требуют применения антибактериальных средств. Вред, который можно нанести антибиотиками, значительно тяжелее короткого дискомфорта, который, к тому же, поддается симптоматическому лечению. Поэтому не стреляйте из пушки по воробьям, не ешьте подозрительных продуктов, не пейте сырой воды в населенной местности и – оставайтесь здоровы! В следующий раз обсудим неинфекционные, в первую очередь хирургические, заболевания органов брюшной полости.

ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГОРНОЙ БОЛЕЗНИ И БОРЬБА С НИМИ

При определенных условиях, начиная с 4000 м могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов. Все летальные исходы на высоте, независимо от исходных заболеваний и причин очень быстро попадали в колею либо — отека легких, либо — отека мозга. Отек легких и отек мозга в горах хорошо маскируются под простудные заболевания, исходя из чего начинают традиционное лечение бесполезными и даже нежелательными (из-за побочных эффектов) антибиотиками.

Вывод №1: диагноз и лечение любых заболеваний на больших высотах необходимо рассматривать через призму предотечных и отечных состояний.

Дело еще в том, что срыву адаптационных механизмов помимо классических внешних факторов:

а)форсирование набора высоты; б)интенсивная работа после подъема на новую высоту почти всегда предшествуют внутренние факторы перегрузки сердца: очаги хронической инфекции (фурункулез, стоматит, кариес, гайморит и т.п); инфекционные простудные заболевания; переохлаждения; общая нетренированность. Способность к длительному увеличению интенсивности работы сердечно-сосудистой системы есть необходимое условие высотной адаптации. Любое же простудное заболевание (и даже просто переохлаждение) поражая в числе других органов сердце, тем самым как бы создает искусственную ситуацию пребывания заболевшего на значительно большей высоте. Роковую роль в срыве адаптационных механизмов играет имунный стереотип, реагирующий на инфекцию ростом температуры. Установлено, что при 380С потребность в О2 удваивается, при 39,50С — вырастает в 4 раза! И во столько же должна вырасти объемная скорость кровообращения. Еще одна причина перегрузки миокарды — это обеспечение постоянства температуры тела при тепловом дискомфорте.

ЧТО ТАКОЕ ОТЕК МОЗГА (ОМ) И ОТЕК ЛЕГКИХ (ОЛ)

У человека наиболее уязвимыми к гипоксии оказываются ткани головного мозга и ткани легких (альвеолы); последние получают кислород даже не через кровь, а непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отечных процессов.

Основа гипоксии мозга — несоответствие скорости циркуляции крови потребностям мозга при спазмах, тромбозах, разрывах капилляров на фоне сердечной недостаточности

Основа гипоксии легких — нарушение газообмена в легких либо из-за воспаления — переохлаждения альвеол, либо — бронхоспазма, либо — воспаления горла (ангины)

Три источника, три составные части ОЛ и ОМ:

1) повышение давления в сосудах и капиллярах за счет их спазма, задержки воды в организме и застаивания крови в венозной системе;

2) повышение проницаемости капиллярной стенки и клеточной мембраны;

3) снижение онкотического давления кровяной плазмы.

Гипоксия нарушает избирательную проницаемость клеточных мембран, вследствие чего начинается выравнивание концентраций элементов вне и внутри клетки: т.е. клетка теряет ионы К+ и перегружается ионами Na+,Ca2+. Недостаток калия в миокарде ведет к аритмии, а закон постоянства концентрации натрия (0,9%) в организме обусловит как обводнение клеток, так и сгущение крови. Гипоксия ослабляет насосную функцию сердца, что проявляется в застаивании венозной крови в большом (при ОМ) либо в малом (при ОЛ) круге кровообращения.

На сильном морозе холодный воздух приходится вдыхать маленькими, обжигающими легкие и горло порциями. А в переохлажденных тканях опять-таки нарушается проницаемость клеточных мембран (именно поэтому замерзшие ткани отекают). Вот почему если длительность непосредственно ОЛ, ОМ обычно не превышает 24 ч, то на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8-12 ч.

ОМ— это избыточное накопление воды в тканях мозга, а источником воды является главным образом кровь, протекающая по микрососудам и мозговым капиллярам.

ОЛ — это накопление светлой плазмы крови в тканях легких, а затем — и в просветах альвеол; при вдохе заполняющая просветы плазма вспенивается, резко снижая полезный объем легких.

Причина смерти при ОМ: Причина смерти при ОЛ:

— сдавливание набухшей коры головного мозга сводом черепа, вклинивание мозжечка в ствол спинного мозга

— массивное пенообразование вызывающее асфиксию дыхательных путей

Как правило, ОЛ и ОМ развиваются ночью, что обусловлено:

— усилением венозного возврата в верхнюю половину туловища при переходе из вертикального — в горизонтальное положение;

— снижением активности ЦНС, приводящее к ослаблению дыхательной функции;

— повышение тонуса блуждающего нерва, обуславливающее бронхоспазм;

(пик кризиса чаще всего наступает в 4 ч утра).

Вывод № 2: горизонтальное положение заболевшего недопустимо в любое время суток.

Вывод № 3: каждый час ночного времени должен использоваться не для сна (которого и так нет), а для спуска; состояние заболевшего к утру всегда заметно ухудшается.

Причина скоротечности летального исхода ОЛ и ОМ в том, что они развиваются по принципу “ самоорганизующейся системы” (порочного круга), когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина — усугубляет следствия.

Одни из возможных (но не единственных вариантов) представлены ниже.

при отеке легких:

гипоксия альвеол

спазм легочных артериол

снижение оксигенации легких с появлением пены

повышение легочного артериального давления

при отеке мозга:

возрастание объема крови в мозгу при гипоксии

повышение внутричерепного давления

сдавливание вен мозга

вторичное расширение мелких вен

затруднение венозного оттока

неизменное артериальное давление

Л е ч е н и е

Половина успеха — правильный диагноз. ОЛ — не только следствие, продолжение воспаления легких, ангины, бронхита, сердечной астмы. ОЛ и особенно — ОМ могут возникнуть непосредственно через 6-12 часов после подъема на высоту (в отдельные годы 5% участников МАЛ на 3500 м под пиком Ленина на второй-третий день пребывания имели ОЛ вследствие прибытия автотранспортом и неумеренной последующей активности).

Важно каждому восходителю отличать усталость от недомогания и этим отличается профессионал от дилетанта. Однако оценка собственного самочувствия не является надежной и вот почему. Важнейший критерий наступившей акклиматизации — это нормализация высшей нервной деятельности. Симптомы же острого кислородного голодания клеток мозга обнаруживают поразительное сходство с состоянием алкогольного опьянения, а именно: сонливость, тяжесть в голове, головная боль, мышечная слабость, расстройство слуха и зрения, нарушение координации, утрата реальной оценки и самокритического отношения.

“Сознание на этом этапе кислородного голодания остается совершенно ясным, но развивается упорство целеустремления, вследствие которого человек не прекращает начатого мероприятия, хотя оно может привести к бедствию” (Гипоксия головного мозга. И.Р. Петров). Все дело в том, что и обычное опьянение — реакция организма на кислородную недостаточность, вызываемую алкоголем.

Вывод № 4:в период восхождения каждый из участников должен внимательно следить за поведением товарищей.

Вывод № 5: лечение спиртом “для акклиматизации” недопустимо, тем более, что на нейтрализацию спирта организм отдает дефицитный кислород; спирт значительно повышает проницаемость сосудов и способствует как переохлаждению, так и развитию отечных процессов.

СТАДИЯ

ОТЕК ЛЕГКИХ

ОТЕК МОЗГА

ПРЕДОТЕЧНАЯ

Сильная утомляемость, слабость, отдышка (дыхание загнанной собаки), возможна головная боль, неритмичность дыхания, учащенный пульс

может проявиться странная капризность, обидчивость

БОЛЬНОЙ СТОИТ НА НОГАХ, НО САМОСТОЯТЕЛЬНО НЕ ПЕРЕДВИГАЕТСЯ (ЧЕРЕЗ 8-12 Ч)

ПЕРВАЯ СТАДИЯ

Отсутствие мочи более 8-10 ч. Наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра: — учащенный пульс и дыхание; трудно кашлянуть, в дыхании участвуют вначале крылья носа, зубы сжаты; озноб, лихорадка; кожа влажная, белая и синюшные ногти-губы-нос-уши

— покашливание, саднение в горле

* жалобы на сдавливание ниже грудины, загрудинные боли

* “ванька-встанька”: из-за слабости больной хочет лежать, но не может из-за удушья — и вынужден сесть

* температура может составлять 36-370, если ОЛ развивается без воспаления легких

* голова налита свинцом, шум в голове, возможна рвота;

нарушение координации,

* вялость, сонливость, отстраненность апатия

* больной выполняет просьбы под контролем и тут же прекращает до повторного напоминания

* больной может лежать

БОЛЬНОЙ НЕ СТОИТ НА НОГАХ (ЕЩЕ ЧЕРЕЗ 8-12 ч):

ВТОРАЯ СТАДИЯ

— учащенный пульс, постепенный подъем артериального давления

* дыхание шумное, при прослушивании слышны хрипы

* кашель с пенистой мокротой

* “Ванька-встанька” или полусидячее положение

жажда

— усиление головных болей, бессонница, жажда, расстройства речи

— нерациональное поведение (агрессия, попытка к самоубийству)

* оглушенность, заторможенность, отстраненность, апатия

* изменения зрачков типа: расширение; исчезновение световой реакции; фиксации взора, ассиметрия

ЕЩЕ ЧЕРЕЗ 6-8 Ч И ЗА 4-8 Ч ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА:

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ

признаки значительного обезвоживания: жажда, головная боль, повышение температуры, двигательное беспокойство

* хрипы слышны на расстоянии

* кровянистая мокрота, розовая пена из носа и рта, удушье

— аритмия;

— давление может достигать 150-170/90-100



Страницы: 1 | 2 | Весь текст