Стратегия совершенствования информационных потоков в системе здр

На правах рукописи

Шульмин Андрей Владимирович

СТРАТЕГИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ПОТОКОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(НА МОДЕЛИ «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК»)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Красноярск – 2013

Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении института последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

Гайдаров Гайдар Мамедович – доктор медицинский наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения (с курсом истории медицины), заведующий кафедрой

Калиниченко Александр Викторович – доктор медицинский наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, заведующий кафедрой

Царик Галина Николаевна – доктор медицинский наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан «___» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Отмечающиеся в настоящее время старение населения, увеличение демографической нагрузки, рост болезней цивилизации, появление новых эпидемиологических и климатических угроз, с одной стороны, и экономический кризис, предопределяющий дефицит в бюджетах большинства стран, с другой стороны, ставят перед системой здравоохранения требование к повышению качества в условиях ограниченных ресурсов (Кирик Ю. В., 2012, Рагозин А. В., 2012, Кучеренко В. З., 2010, Еругина М. В., 2009, Шильникова Н. Ф., 2008, Вялков А. И., 2009, Манерова О. А., 2005).

Информационный обмен становится основой большинства видов трудовой деятельности, не исключением является и система здравоохранения. (Сквирская Г. П., 2008).

Информационные технологии позволяют находить новые способы борьбы с болезнями, помочь людям принимать правильные решения, когда речь идет о здоровье и жизни. Здравоохранение, являясь интенсивно изменяющейся системой, содержащей процессы с высоким уровнем неопределенности, требует правильного подхода в выборе методов, обеспечивающих максимальную информационную поддержку лиц, принимающих решения (Кобринский Б. А., 2009).

Информационно-аналитические технологии обладают широкими возможностями для преобразования знаний (информации), конкретных фактов и информационных потоков в практические рекомендации и управленческие действия (Гасников В. К., 2007).

Развитие информатизация здравоохранения РФ имеет неоднозначную оценку. С одной стороны, налицо существенные положительные сдвиги в этом направлении деятельности (Зарубина Т. В., 2008, Герасимов А. Н., 2007, Гаспарян С. А., 2002). С другой стороны, не реализовано многое из того, что намечалось в действующей до 2005 года «Концепции информатизации здравоохранения России» и действующей по 2010 год «Концепции развития информатизации педиатрической службы Российской Федерации». В частности, не удалось выйти на планируемый уровень безбумажной информатики. Оснащенность рабочих мест медработников средствами вычислительной техники и связи остается недостаточной. По этой причине ограничена доля медработников, использующих в своей деятельности компьютерные технологии. Отсутствует эффективная система мониторинга за состоянием здоровья и развития здравоохранения. Компьютерные технологии еще не стали действенным инструментом повышения эффективности управления здравоохранением. (Гасников В. К., 2009, Михайлова Ю. В., 2006, Столбов А. П., 2007).

Следует отметить и то, что основой сохранения здравоохранения, как системы, является принцип врачебных участков, позволяющий организовывать рациональное обслуживание и направление основного потока пациентов (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Проведенный обзор отечественных и зарубежных источников литературы позволяет говорить о существенных резервах в повышении эффективности функционирования системы врачебных участков при условии выбора в качестве объекта воздействия информационные потоки между участниками системы, а основной методологии научного исследования – системный анализ. В соответствии с данной гипотезой нами были определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка стратегии совершенствования информационных потоков в системе здравоохранения на примере модели «врачебный участок» на основе методологии системного анализа.

Задачи исследования

1. Исследовать процессы функционирования терапевтических участков по данным учетно-отчетной документации.

2. Изучить мнение пациентов о качестве функционирования терапевтических участков.

3. Оценить функциональное состояние терапевтических участков по данным опроса врачей-терапевтов участковых.

4. Провести экспертизу факторов, влияющих на функционирование терапевтических участков, организаторами здравоохранения и врачами-терапевтами участковыми.

5. Дать оценку нормативно-методическому обеспечению управления процессом функционирования терапевтического участка.

6. Определить состояние информационных потоков здравоохранения на модели «терапевтический участок».

7. Разработать стратегии совершенствования информационных потоков в здравоохранении на модели «терапевтический участок».

8. Разработать методику оценки эффективности информационных потоков в системе здравоохранения.

Научная новизна

Впервые на основе методологии системного анализа исследованы и оценены процессы функционирования терапевтических участков.

Дана комплексная экспертная оценка факторов, влияющих на функционирование терапевтических участков, ее субъектами и объектами.

Осуществлен анализ нормативно-методического обеспечения управления процессом функционирования терапевтических участков.

Определена роль информационных потоков как доминирующей функции системы амбулаторно-поликлинической помощи с их функциональной оценкой организаторами здравоохранения, врачами-терапевтами участковыми и пациентами.

Предложена стратегия совершенствования информационных потоков в системе здравоохранения на основе модели функционирования системы «терапевтический участок».

Разработаны методы оценки эффективности информационных потоков в здравоохранении.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что определены сильные и слабые стороны функционирования информационных потоков системы врачебных участков, а также имеющиеся для нее возможности и потенциальные угрозы, учет которых позволяет правильно расставить приоритеты при реформировании системы здравоохранения.

Разработаны фактические и оптимизирующие модели информационных потоков в модели «терапевтический участок» для эффективной поддержки и принятия решений владельцев и участников процесса.

Применение методов оценки эффективности информационных потоков позволяет повысить качество управленческих решений направленных на улучшение результативности функционирования системы — «терапевтический участок».

Практическая значимость определяется возможностью дальнейшего применения предложенных практических рекомендаций:

— лицам, ответственным за принятие стратегических решений в системе здравоохранения:

1) представлены варианты моделей формирования и оценки информационных потоков в системе здравоохранения на основе определения циклов управления здоровьем и лиц, принимающих решения, позволяющие определять стратегию и тактику выбора наиболее рациональных управленческих решений, основанную на нормативно-правовой и экономической оценке;

2) предложена технология оценки их экономической эффективности в области формирования информационных потоков.

— организаторам здравоохранения уровня субъектов и муниципалитетов:

1) сформированы методические подходы, которые можно применять для повышения эффективности управленческих решений при реализации программ информатизации здравоохранения;

2) представлены результаты экспертных оценок о готовности поликлиник, ВТУ и пациентов к реализации намеченных мероприятий по введению электронного варианта движения информационных потоков.

-руководителям медицинских организаций предложен инструмент текущего контроля качества в части оценки удовлетворенности пациентов качеством информации, полученной от врачей, о диагнозе, лечении, правильном питании, физической активности.

— лицам, ответственным за формирование рабочих программ и тематических циклов послевузовского обучения, определены направления развития знаний и умений врачей-терапевтов участковых в части владения принципами работы с программными продуктами, позволяющими интенсифицировать движение информационных потоков.

Положения, выносимые на защиту:

1. На этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи доминирующим является процесс информационного обмена между пациентом, врачом-терапевтом участковым и организатором здравоохранения.

2. В сложившейся системе планирования и функционирования терапевтических участков присутствует значительное число управляемых факторов, находящиеся в области компетенции организаторов здравоохранения и врачей терапевтов участковых, которые используются ими не в полной мере.

3. Моделирование процессов информационных потоков системы «терапевтический участок» методом постепенной формализации задач позволяет оптимизировать систему поддержки и принятия решений лицами, ответственными за здоровье пациента.

4. Методика оценки эффективности информационных потоков позволяет логически обосновать управленческие решения по оптимизации получения, передачи, хранения, количества и содержания входящей и исходящей информации для лиц, принимающих управленческие решения.

Апробация результатов исследования:

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре «Доказательная медицина» (Красноярск, 2009); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010); международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Италия, 2010); II научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации» (Новосибирск, 2010); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы долголетия» (Красноярск, 2010); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011); международной научно-практической конференции «Роль подготовки медицинских кадров в развитии и модернизации здравоохранения» (Москва, 2011); международном форуме «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент» (Новосибирск, 2012); заседании проблемной комиссии ««Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина», курирующей вопросы по специальностям: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение и 14.02.01 – гигиена» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013 г.).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность на территории Красноярского края, Кемеровской, Новосибирской, Астраханской, Тюменской, Иркутской и Калининградской областей.

Результаты исследования отмечены Главным управлением специальных программ Президента РФ (исх. N 17/501 от 27. 06. 12 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 38 научных работ, в том числе – 17 в рецензируемых научных журналах рекомендованных ВАК, и разработано 1 учебное пособие с грифом УМО, издана монография, получено 2 свидетельства Роспатента об официальной регистрации компьютерных программ для ЭВМ «Заболеваемость» (номер регистрации 2012616754), «Смертность» (номер регистрации 2012616754).

Личный вклад автора: осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты, опросники и карты экспертной оценки, сформированы и проанализированы базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в центральной печати, методические рекомендации, доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.

Структура и объем работы

Работа изложена на 286 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст иллюстрирован 70 таблицами, 65 рисунками. Указатель литературы содержит 311 источников, из которых 61 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулирована гипотеза и цель исследования, перечень решаемых задач, научная новизна и теоретическая и практическая значимость полученных результатов, отражены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных анализу российского и зарубежного опыта организации информационных потоков на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Определены основные возможности системного анализа к решению данной проблемы в системах, имеющих аналогии с организацией амбулаторно-поликлинической помощи.

Вторая глава содержит материалы и методы исследования. Исследование проведено с позиций комплексного подхода по классической схеме, принятой для специальности общественное здоровье и здравоохранение, с использованием методологии системного анализа. Период исследования охватывал 2007-2011 гг. Методика проведения исследования представлена в таблице 1.

Основная гипотеза исследования: существуют значительные резервы в повышении качества функционирования системы врачебных участков при выборе в качестве объекта воздействия информационных потоков между участниками системы, а основного инструмента научного исследования — системного анализа.

Объект исследования: работа врачебного участка.

Предмет исследования: функционирование информационных потоков в процессе деятельности врачебных участков Красноярского края.

Единицами наблюдения являлись: врачи-терапевты участковые, медицинские сестры участковые, пациенты, организаторы здравоохранения, нормативно-правовые акты, организационно-распорядительные документы.

Использованы данные государственной статистики (отчетные формы №12, №14, №30), анкеты, карты опроса экспертов, данные реестров пролеченных пациентов Красноярского ТФОМС.

Таблица SEQ Т_а_б_л_и_ц_а \* ARABIC 1 – Программа исследования

Цель

Разработка стратегии совершенствования информационных потоков в системе здравоохранения на примере модели «врачебный участок» на основе методологии системного анализа

Задачи:1.Исследовать процессы функционирования терапевтических участков по данным учетно-отчетной документации.2. Изучить мнение пациентов о качестве функционирования терапевтических участков.3. Оценить функциональное состояние ТУ по данным опроса ВТУ.4. Провести экспертизу факторов, влияющих на функционирование ТУ, ОЗ и ВТУ.5. Дать оценку нормативно-методическому обеспечению управления процессом функционирования ТУ.6. Определить состояние информационных потоков здравоохранения на модели «терапевтический участок».7. Разработать стратегии совершенствования информационных потоков в здравоохранении на модели «терапевтический участок».8. Разработать методику оценки эффективности информационных потоков в системе здравоохранения.Объекты исследования

Система – «врачебный участок»

Нормативно правовая база, регламентирующая деятельность ВТУ

Информационная модель организации первичной медико-санитарной помощи на врачебных терапевтических участках

Источники информации

Анкеты для пациентов, карты экспертной оценки для врачей-терапевтов участковых и организаторов здравоохранения

Отчетные статистические формы, электронные базы данных, собираемые ТФОМС и ККМИАЦ

ИИС «Консультант плюс»

Расчетные и аналитические данные, полученные на предшествующих этапах исследования, литературные источники

Методы исследования

Системный, логистический, статистический, аналитический

Аналитический

Организационное моделирование, экспертной оценки, SWOT — анализ

Извлечение из баз данных программы «СтатЭкспресс», функционирующей в Красноярском краевом медицинском информационно-аналитическом центре.

Данные базы «Поликлиника», содержащие информацию из формы «статистический талон амбулаторного пациента».

Данные «Федерального регистра медицинских работников – врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)» от 01.01.2011 г. на территории Красноярского края.

Период наблюдения работы терапевтических участков — с 2007 года до 2011 года.

Объем репрезентативной выборочной совокупности для получения необходимых учетных признаков единиц наблюдения объектов исследования основывался на достижении рекомендуемых границ доверительных интервалов и уровня вариации не более 30%. Структурная репрезентативность (половозрастная, стаж работы) респондентов определялась от генеральной совокупности, представленной в федеральном регистре медицинских работников. Размер выборки экспертов определялся возможностью выявления доминанты мнений с учетом нижней границы 95% доверительного интервала.

Определение нормального распределения при проведении статистического анализа осуществлялось с помощью критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилкса. Для количественных значений с нормальным распределением описательная статистика представлена средними значениями ( EMBED Equation.3 ), стандартной ошибкой для среднего значения (±m), среднеквадратическим отклонением (σ), статистическая значимость между различий определялась по методу доверительных интервалов. Качественные признаки, а также признаки, не подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались процентными долями и стандартной ошибкой доли (±m). Статистическая значимость отличий определялась с помощью критерия χ2. Для исследования статистической значимости различий в независимых непараметрических выборках использовался критерий Манна-Уитни (U). Оценка согласованности мнения экспертов проводилась с помощью критерия Кендала (W). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

Полученные учетные признаки были сформированы в базу данных и обработаны при помощи лицензионной программы IBM SPSS Statistics 19.

Глава три посвящена решению задач исследования, связанных с оценкой функционирования врачебных терапевтических участков субъектами, объектами и владельцами процесса оказания первичной-медико-санитарной помощи. В частности: дана объективная оценка системы врачебных участков (по данным государственных учетно-отчетных форм), проведен анализ качества функционирования системы врачебных участков (по мнению пациентов), получена оценка функционального состояния терапевтических участков по мнению врачей-терапевтов участковых. Также в главе 3 ранжированы факторы влияния на функционирование системы врачебных участков, проведена оценка состояния и готовности интенсификации работы системы врачебных участков за счет совершенствования информационных потоков (по мнению организаторов здравоохранения и врачей-терапевтов участковых).

Оценка объективных данных позволяет говорить, что число терапевтических врачебных участков выросло в сравнении с 2007г. на 3,5% (с 1051 до 1088), врачей-терапевтов участковых с 713 до 899 человек. При этом сохраняется дефицит врачей-терапевтов участковых – 382 человека.

В рамках национального проекта «Здоровье»: в Красноярском крае в части повышения квалификации врачей первичного звена повысили профессиональный 896 участковых врачей-терапевтов.

Следует отметить и то, что в целом по Красноярскому краю 22% врачей терапевтов участковых находятся в пенсионном возрасте.

Наличие среди врачей-терапевтов участковых высокого удельного веса лиц старших возрастных групп создает риски низкой эффективности для мероприятий по внедрению современных информационных систем.

Наиболее часто посещения к врачу-терапевту участковому осуществляется с лечебно-диагностической целью — 82,1%. Профилактические посещения находятся на втором месте — 11,8%, с кратностью посещений близкой к 1. Далее следуют посещения с целью диспансерного наблюдения (3,1%).

На первом месте по посещаемости врачей-терапевтов участковых находится класс болезней системы кровообращения 35,7%, с кратностью посещения 1,45. Второе место занимают болезни органов дыхания 17,4%, с наибольшей кратностью за один случай поликлинического обслуживания 1,81. По классу «факторы, влияющие на состояние здоровья населения, и обращаемость в учреждения здравоохранения» доля посещений составляет 17,0% , с наименьшей кратностью 1,16, что объяснимо тем, что основная причина в данном классе — профилактические посещения (60,7%).

На первом месте по частоте профилактических посещений находится иммунизация против гриппа (33,8%), на втором — общий осмотр и обследование лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза (15,4%). Третье место занимают прививки против клещевого вирусного энцефалита (7,2%), за которыми следует иммунизация против вирусного гепатита (5,1%). Четвертой по распространенности причиной посещений ВТУ являются болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,4%) со второй по частоте кратностью посещений 1,64.

В части оценки работы врачебных участков проведена оценка длительности ожидания к врачу терапевту участковому, существенные отличия ВТУ можно констатировать по оценкам «долго» и «очень долго» (34,1%) практически со всеми основными специалистами поликлиники.

Фактически 50,0% пациентов указали, что ожидают на приеме врача терапевта участкового более часа. При этом, длительность ожидания более 1,5 часов (91,9 мин) пациенты оценивают «неудовлетворительно». Оценки «хорошо» и «отлично» заслуживает ожидание менее 46,2 минут.

Проанализировав полученные результаты, можно с уверенностью сказать, что проблема очередей для движения информационных потоков от врача к пациенту остается одной из ведущих.

Полученные результаты оценок качества медицинской помощи пациентам для ВТУ, как по высоким, так и низким баллам, сопоставимы с другими специалистами.

Оценка отношения работников лечебных учреждений к пациентам в баллах (1 – очень плохое, 2 – плохое, 3 – среднее, 4 – хорошее, 5 – очень хорошее) позволила получить следующие данные. Отношение ВТУ к пациентам респонденты оценили: на 5 – 16,3%; на 4 – 45,9%; на 3 – 27,3%; на 2 и 1 — 11,6%.

В следующем блоке анкеты нами было предложено оценить по пятибалльной шкале удовлетворенность информацией от врачей.

Если оценка информированности о проводимом лечении и манипуляциях в 96,5% случаев была удовлетворительная и выше, то в отношении сведений о своих правах, в том числе на бесплатные услуги, доля неудовлетворительных оценок составила более 30,0 процентов. В частности, 45,8% респондентов отметили, что впервые слышат о статье 41 Конституции РФ, гарантирующей права на охрану и медицинскую помощь.

Высокий процент неудовлетворительных оценок отмечался по информированию о физической активности — 26,9%.

В целом полученные данные позволяют говорить о наличии значительных резервов по улучшению отношения со стороны медицинских работников к пациентам, а также обеспечения их прав, в том числе на информирование о состоянии здоровья, проводимых медицинских манипуляциях и здоровом образе жизни.

Оценка качества работы в настоящее время воспринимается более чем просто оценка достигнутых результатов, измеренных в числе пролеченных пациентов или выполненных медицинских манипуляций. Отдельное внимание сегодня уделяется оценке личных и профессиональных качеств врача со стороны потребителей.

Для большинства опрошенных пациентов личностные качества участкового врача терапевта занимают 3 место, зато более половины респондентов считают профессионализм главным качеством в работе участкового врача терапевта.

Пациентам было предложено оценить личностные качества участкового врача терапевта по пятибалльной шкале. Большинство опрошенных оценили личностные качества своего участкового врача на четверку (44,6%), 29,5% пациентов поставили 3 балла своим врачам и лишь 16,5% оценили своих врачей на 5 баллов. Небольшая часть опрошенных (9,3%) считают, что личностные качества участковых терапевтов заслуживают неудовлетворительную оценку.

Полностью доверяют врачу-терапевту участковому лишь 12,2% опрошенных, неудовлетворительные оценки составили 18,1%, большинство оценок лежат в области «хорошо» (38,8%) и «удовлетворительно» (30,9%).

При анализе полученных данных об оценке умения участкового врача терапевта управлять собой выявлены следующие результаты: большинство (46,8%) респондентов оценивают это качество на 4 балла, полностью довольны 24,2% пациентов, 21,8% опрошенных поставили оценку 3. Оставшиеся респонденты (7,2%) считают, что участковый врач-терапевт неудовлетворительно умеет управлять собой.

Большинство опрошенных пациентов довольны умением участкового врача терапевта объяснять, и лишь около 9% неудовлетворены данным качеством.

Пунктуальным участкового врача терапевта считают 56,5% (4 и 5 баллов), 21,3% оценивают пунктуальность «удовлетворительно». Почти столько же пациентов (22,1%) недовольны данным качеством врачей-терапевтов участковых.

В целом, оценка значимости личностных и профессиональных качеств врачей-терапевтов участковых показала, что половина респондентов считает профессионализм главным качеством в работе врача терапевта участкового, а личностные качества ставит на 3 место, в оценке теории доминанты мнений не выявлено. Оценки, поставленные ВТУ опрошенными, показали, что примерно каждый десятый пациент ставил «неудовлетворительно» по критериям «личностных качеств», «знание психологии больного», «умение владеть компьютером», для «профессионального мастерства» доля баллов 2 и 1 составила 7,4%. Обобщающий критерий «доверия ВТУ» получил отрицательные оценки в 18,4% случаев. При том, что «умение работать с информацией» и «объяснять» ВТУ обладали выраженной доминантой положительных мнений. Следует отметить недовольство примерно каждого пятого респондента пунктуальностью ВТУ и отсутствие 100% уверенности в хранении врачебной тайны.

В главе 3 также представлена оценка функционального состояния терапевтических участков по мнению врачей-терапевтов участковых.

При оценке терапевтических участков по равномерности распределения прикрепленного населения по количеству, половозрастной структуре и удельному весу инвалидов выявлен существенный разброс.

Диапазон разброса между 25 и 75 центилями, по числу прикрепленных жителей пожилого возраста, в 2 раза. Указанное обстоятельство не может не сказаться на различиях в нагрузке участковых врачей-терапевтов, поскольку возрастание коэффициентов потребления медицинской помощи от 20 лет и старше является доказанным фактом и заложено в основу методики формирования подушевого норматива в системе обязательного медицинского страхования.

Для оценки нагрузки врача терапевта участкового были выбраны среднедневные показатели количества и времени на одно посещение по поводу заболевания, посещения с профилактической целью и посещения на дому, изучено время, затрачиваемое на заполнение первичной документации.

В частности, время на одно посещение по поводу заболевания фактически составляет по медиане 12 минут, тогда как потребность определена в 20 минут. Число посещений в день по медиане – 15, умноженное на 8 минут разницы между фактом и потребностью, составляет 120 минут, что эквивалентно прием у еще 6 пациентов. В переводе даже на 25% посещений, выполняемых в Красноярском крае по поводу заболеваний к ВТУ, получаем необходимость в более чем 170 ставках. Профилактические посещения требуют меньше времени — 15 минут, с разницей от факта в 3 минуты, расчеты по ранее указанной схеме указывают на необходимость введения еще 20 ставок. При существующем дефиците кадров это является маловероятным способом решения проблемы и является еще одним аргументом в пользу необходимости совершенствования интенсивности информационных потоков.

Фактическим вариантом компенсации сложившейся ситуации является сверхурочная работа, отмечавшаяся 25% опрошенных врачей-терапевтов участковых по длительности около 4 часов.

Половина опрошенных ВТУ констатировали увеличение нагрузки с начала реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в среднем на 30%.

В целом оценка затрат времени ВТУ на заполнение первичной документации составляет в среднем 45,1% от всех трудозатрат за рабочий день.

На заполнение амбулаторных карт уходит 33,3% от всего рабочего времени, выписка рецептов занимает не менее 6,0%, из них по дополнительному лекарственному обеспечению — 69,0%.

Таким образом, указанная ВТУ разница между фактическим и необходимым временем на прием требует управленческих решений, основанных на интенсивных технологиях. Поскольку в условии дефицита врачебных кадров увеличение числа субъектов получения и переработки информации для пациента не представляется возможным. Следует отметить, что высокий удельный вес затрат на заполнение первичной документации указывает на резерв ускорения информационных потоков в части максимальной автоматизации данного процесса.

Указанная ранее динамика нагрузки на ВТУ, с одной стороны, и повышение оплаты труда, с другой стороны, сыграли роль в изменении взаимоотношения не только между врачами и руководством медицинских организаций, но и их ближайшим окружением. В связи с чем, отдельный интерес представляет оценка психологической ситуации в работе врача-терапевта участкового.

Полученные результаты позволяют утверждать, что, несмотря на значительные финансовые вливания, осуществляемые в рамках национального проекта «Здоровье», сохранившиеся проблемы нерациональной организации информационных потоков, приводят к тому, что возросшая нагрузка ВТУ способствовала ухудшению их взаимоотношений с близкими у 43,4%, с коллегами – у 56,3%, с пациентами — у 50,6%, с руководством — у 54,1%.

На необходимость уменьшения нагрузки указывают 43% респондентов, при этом 20% из них готовы работать при увеличении заработной платы, а 23% при той же зарплате. При этом активно настроены на смену работы 6,9% опрошенных ВТУ. Следует отметить, что 32% опрошенных на первое место по значимости предлагаемых изменений поставили снижение «бумажной работы».

Оценка степени расхождения мнений относительно факторов, влияющих на нагрузку врача-терапевта участкового среди экспертов, позволила получить следующие результаты.

Присутствует невыраженная доминанта мнений о сильном влиянии фактора половозрастной структуры участка на нагрузку ВТУ (50,9%), при этом статистически значимые различия мнений ОЗ (15,9%) и ВТУ (24,5%) относительно отсутствия влияния данного фактора (p<0,05).

Выявлен факт низкого внимания к фактору половозрастной структуры при планировании нагрузки на ВТУ, которое подтверждается отсутствием статистически значимых различий в оценках ОЗ и ВТУ, более половины экспертов (51,8%) ответили «практически никогда» и «никогда».

Значимое расхождение мнений ВТУ и ОЗ отмечается при оценке того, насколько фактор транспортной доступности учитывается при формировании ТУ, в частности по позиции «никогда» мнения разошлись более чем в 2 раза (25,5% и 11,5%, соответственно).

В вопросе о соответствии размера ТУ нормативному, статистически значимые различия по позициям «превышают» между врачами-терапевтами участковыми (47,3%) и организаторами здравоохранения (45,5%) не отмечаются.

Значительную нагрузку на ВТУ оказывает объем документооборота. Это вопрос, на который эксперты ОЗ отметили только позиции «сильно влияет» и «очень сильно влияет» в сумме 100,0%, среди ВТУ (83,0%).

При этом 44,4% врачей-терапевтов участковых и 31,3% организаторов здравоохранения отмечали, что данный фактор никогда не рассматривается при формировании нагрузки на терапевтическом участке.

В отношении оценки динамики нагрузки на ТУ, доминирует мнение – «возросла», у ВТУ (90,5%) статистически значимо чаще, чем ОЗ (77,6%) придерживались этой позиции (p<0,05).

Для выяснения доминирующих факторов, способствовавших увеличению нагрузки на ВТУ, экспертам были заданы вопросы об их ранговой оценке.

Приоритет фактора влияния «учетно-отчетной документации» оказался наиболее высоким, половина экспертов отнесла его на первое место, и только 11,4% сочли его малозначительным (р=098).

Вторым по значимости фактором роста нагрузки ВТУ эксперты признают «увеличение обязанностей по лечебно-диагностической работе», при этом первое место ВТУ отдали ему на 12,9% чаще, чем ОЗ (p<0,05).

По фактору влияния «изменения здоровья населения» на нагрузку ВТУ, преобладало мнение экспертов, определяющее третье ранговое место (р=0,042).

Фактор старения населения, в целом, эксперты единодушно определили на последнее место. Только 7,1% ОЗ и 9,2% ВТУ считают его самым главным (р=0,855).

Мнение ОЗ и ВТУ относительно динамики качества работы ТУ расходится по всем позициям. В частности, ВТУ придерживаются мнения о росте качества в 36,7% случаев, тогда как только каждый четвертый ОЗ (25,3%) разделяет его (р<0,001).

Для определения факторов, которые в наибольшей мере могли бы улучшить качества работы ТУ, ОЗ и ВТУ были заданы вопросы, с инструкцией распределить по важности от 1 до 10 места.

Статистически значимые отличия между ОЗ и ВТУ, при оценке значимости фактора увеличения заработной платы, для повышения качества работы обеспечиваются в наибольшей степени 1 (соответственно, 24,3% и 57,3%) и 10 (соответственно, 23,7% и 9,3%) ранговой оценками (р<0,001). То есть, главные врачи более осторожны в проведении параллелей между ростом качества и заработной платы.

Данного мнения дополняет рассмотрение значимости фактора «дифференциации оплаты труда», по которому, значимость различий также определена первым ранговыми позициями 1-3, только уже с приоритетом для ОЗ (67,0%), над ВТУ (54,5%) (р=0,034). Следует отметить разброс мнений руководителей о перспективах дифференциации зарплаты, поскольку каждый четвертый крайне скептичен (10 ранг) в ожиданиях роста качества.

В отношении влияния морального поощрения скептически настроен каждый четвертый ОЗ и ВТУ. Половина оценок ОЗ при этом лежит до 4 балла, у ВТУ – 3 балла, что определяет отвержение нулевой гипотезы о равенстве мнений (р=0,006).

В отношении фактора «повышения компьютерной грамотности» мы видим значимое несовпадение мнений экспертов (р=0,004). По первым трем рангам лидируют ВТУ, накопленный процент 54,0% против 47,0% у ОЗ, при этом доля скептически настроенных экспертов, отдавших фактору 10 место, примерно одинакова 8,1% у ВТУ и 7,0% ОЗ (р=0,04).

Присутствует значимые отличия мнений ОЗ и ВТУ относительно фактора улучшения качества работы ВТУ путем разукрупнения участков, по первом рангу соответственно 9,0% и 24,6% (р<0,001).

У ОЗ и ВТУ (накопленный процент до третьего места соответственно 62,0% и 60,2%), не было значимых отличий в ранговой оценке относительно значения фактора «снижения нагрузки путем автоматизации процесса документооборота», для повышения качества работы ВТУ (р=0,586).

Оценка мнения ОЗ и ВТУ относительно значения фактора снижения нагрузки путем уменьшения количества учетной и отчетной документации имеет значимые различия распределения по важности рангов между группами экспертов, соответственно, 30,0% и 45,5% по первому месту (р=0,029).

Анализ значимости фактора «улучшения материально-технического оснащения трудового процесса, в том числе, медицинская техника, автотранспорт для посещений на дому» для повышения качества работы ВТУ по оценке ОЗ и ВТУ (по накопленному до 3 места процента, соответственно 65,0% и 66,8%) позволяет отвергнуть нулевую гипотезу о наличии различий в их мнениях (р=0,081).

В отношении фактора использования форм дистанционного контроля с использованием Интернет технологий и сотовой связи для повышения качества работы ВТУ, врачи-терапевты участковые проявляют несколько больший оптимизм чем организаторы здравоохранения (р=0,019). Доминанта мнений формируется к 5 рангу и составляет у ОЗ — 60,0% и ВТУ- 64,9%.

При ответах на вопрос, равномерно или неравномерно распределена нагрузка на ВТУ в организации, где он работает, мнения ОЗ разделились практически поровну: 48,7% и 51,3%. Среди ВТУ доля отвечающих «неравномерно» составила 54,7% (р=0,52).

В целом, относительно факторов влияния на работу ТУ, у ОЗ и ВТУ статистически значимых различий не обнаружено по таким критериям, как «географические особенности», «транспортная доступность», «здоровье населения», «численность прикрепленного населения». Различия во мнениях отмечаются относительно влияния следующих факторов: «половозрастная структура населения», «экология». По иному выглядит оценка того, насколько учитываются данные факторы при формировании ТУ. Значимые различия между ВТУ и ОЗ отмечались по факторам: «половозрастной структуры населения», «транспортной доступности», «экологии», «численности прикрепленного населения». Согласие отмечалось только по факторам: «географические особенности», «здоровье населения». Следует отметить, что ОЗ и ВТУ не имеют статистически значимых отличий во мнении относительно того, насколько соответствуют размеры ТУ нормативу, в частности, превышение отмечают, соответственно, 45,5% и 47,3%.

Отдельного внимания заслуживает оценка влияния документооборота на нагрузку ВТУ — вопрос, на который эксперты ОЗ отметили только позиции «сильно влияет» и «очень сильно влияет» в сумме 100,0%, в то время, как среди ВТУ (с небольшими значениями прикрепленного населения) были ответы о слабом влиянии, что лежит в рамках статистически допустимых отклонений и не отвергает нулевую гипотезу. С другой стороны, ответ «никогда» и «практически никогда», относительно учета данного признака при формировании нагрузки на ТУ, отмечали 56,3% ОЗ и 52,7% ВТУ. Среди доминирующих факторов, способствовавших увеличению нагрузки, — приоритет фактора влияния «учетно-отчетной документации» оказался наиболее высоким, половина экспертов отнесла его на первое место. Вторым по значимости фактором роста нагрузки ТУ эксперты признают увеличение обязанностей по лечебно-диагностической работе».

Блок вопросов относительно состояния и готовности интенсификации работы системы врачебных участков за счет совершенствования информационных потоков по мнению организаторов здравоохранения, врачей-терапевтов участковых и пациентов позволил выявить следующее.

Все эксперты более чем на 90% согласны с тем, что работа ВТУ в основном состоит из обмена информации с пациентом. При этом, пациенты статистически значимо чаще, по сравнению с ВТУ и ОЗ, отмечали полное согласие с данным утверждением.

«Полностью» или «частично» согласны с утверждением по вопросу о том, что «применение современных информационных технологий может существенно повысить эффективность работы врача терапевта участкового»: ОЗ – 90,4%, ВТУ – 97,0%, пациенты – 89,0% (р=0,001).

В отношении «уровня компьютерных технологий, применяемых в процессе внесения и передачи информации о пациенте» ОЗ и ВТУ дали пессимистичную оценку для «очень высокого и высокого уровня», около 5%, тогда как, пациенты оценили его в три раза выше. Ситуация с оценкой «на очень низком уровне» имеет противоположную направленность: около ОЗ – 23,7%, ВТУ – 27,9% и пациенты 14,4% (р=0,001).

Следует подчеркнуть, что 1,9% ВТУ дали себе оценку по готовности к применению компьютерных технологий «на очень высоком уровне», в то время, как ни один эксперт ОЗ не выбрал данную оценку. При этом, более 50% ОЗ и ВТУ охарактеризовали данный параметр информационных потоков на «низком и очень низком уровне» (р=0,001).

Самооценка готовности к применению компьютерных технологий пациентов представлена следующими характеристиками: «на очень высоком и высоком уровне» — 26,1%, «среднем уровне» — 43,0%, «низком и очень низком уровне» — 30,9%.

ВТУ указали, что пользуются текстовыми редакторами в 48,9%, и 42,6% из ответивших используют программы обработки данных. Основной причиной применения компьютерных программ ОЗ и ВТУ в двух трети случаев является личная инициатива. Исключение составляют программы управления документооборотом, в случае с организаторами здравоохранения это 52,0%. ОЗ статистически значимо чаще (более 70,0%), чем ВТУ (менее 50,0%, за исключением текстовых редакторов 57,9%) считают, что используемые ими программы существенно влияют на производительность труда.

Оценка серии вопросов относительно готовности врачей, технической базы поликлинических организаций к применению предварительной записи на приеме, дистанционных консультаций по Интернет, электронных карт пациента, электронного документооборота показала следующее. Готовность технической базы поликлиник ОЗ оценили статистически значимо выше, чем ВТУ. Исключение составила оценка готовности применения электронного документооборота (рецепты, больничные листы) где мнения ОЗ и ВТУ совпали по медиане на уровне 20% (р=0,344).

Следует отметить существенные статистически значимые отличия мнения ОЗ и ВТУ (соответственно по медиане 50% и 10%) относительно готовности последних к применению электронных карт пациентов (р<0,001), что указывает на потенциальный конфликт при внедрении данной формы совершенствования информационных потоков в здравоохранении между руководителями и исполнителями.

В целом, результаты анализа полученных данных позволяют утверждать, что проблему информационных барьеров в здравоохранении надо воспринимать по всему спектру узких мест, а не только как недостаточный уровень информатизации, несмотря на ее существенное влияние в части повышения эффективности информационного обмена в системе здравоохранения.

В четвертой главе проведен углубленный анализ влияния правового поля и проводимых реформ на информационные потоки системы здравоохранения.

Традиционно в системе здравоохранения сложились экстенсивные (увеличение числа врачей на число жителей, увеличение объемов их работы) и интенсивные (совершенствование процесса получения, внесения и передачи данных, автоматизация, компьютеризация, телемедицина и т.д.) способы преодоления информационных барьеров.

В первую очередь проанализированы изданный в 1981 г., и отмененный только для лечебно-профилактических учреждений, перешедших на новые условия хозяйствования (Приказ Минздрава СССР от 04.05.1990 N 188), приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 (ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» и приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 187 «О системе управления приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения».

Перечень изложенных в данных приказах мероприятий по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений по ожидаемому их влиянию на информационные барьеры и потоки в системе сопоставлен в таблице 2.

Таблица SEQ Т_а_б_л_и_ц_а \* ARABIC 2 – Сравнение перечня мероприятий по совершенствованию участковой помощи в 1980-е годы и на современном этапе развития здравоохранения с позиции их влияния на информационные потоки

Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 (ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990)

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 187

Ожидаемое влияние на информационные потоки

В течение 1981-1985 гг. завершить работу по разукрупнению территориальных врачебных участков и приведению численности населения на терапевтических участках до норм, установленных HYPERLINK «consultantplus://offline/main?base=MED;n=1910;fld=134;dst=100006» постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР N 870 от 22.09.1977г.

Осуществление денежных выплат врачам общей практики (семейная медицина), врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам, работающим с ними на участке.

Положительное: повышение числа объектов получения, обработки передачи специализированной информации.

Отрицательное: отсутствие мотивации и возможностей для интенсификации потоков информации.

Обеспечить в течение 1981-1985 гг. участковых врачей-терапевтов специальными укладками с набором необходимых медикаментов, инструментария и портативной диагностической аппаратурой.

Оснащение диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений.

Положительное: повышения скорости и качества получения и передачи информации в части технического обеспечения.

Отрицательное: отсутствие оценки продуктивности процессов.

Обеспечить систематическое повышение квалификации участковых врачей-терапевтов путем их направления в институты (факультеты) усовершенствования врачей (не реже одного раза в 5 лет), а также используя другие формы повышения их знаний.



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст