Сравнительная оценка результатов хирургического, лазерного и кон

На правах рукописи

ТУБАДЖИ ЕССАМ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО, ЛАЗЕРНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович, доктор медицинских наук профессор

Санкт-Петербургский филиал Федерального Государственного бюджетного учреждения международного научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор.

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович, доктор медицинских наук профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии.

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 17 июня 2013 г. в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остаётся одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения около 67 миллионов человек в мире страдают глаукомой, и до 2030 года это количество больных должно удвоиться. Распространённость этого опасного заболевания увеличивается с возрастом. Так, в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) страдает 1% населения, в 50-60 – 1,5-2%, в 75 лет и старше – более 18% (Малеванная О.А., 2005). Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания (Курышева Н.И., 2006).

ПОУГ – большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций (Нестеров А.П., 2004).

Наличие высокого уровня внутриглазного давления (ВГД) ведёт к ускоренному развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрительных функций.

Основным направлением в лечении ПОУГ является эффективное и рациональное снижение ВГД (консервативным, лазерным или хирургическим способами), которое должно быть дополнено курсами поддерживающей консервативной терапии. Выбор метода снижения ВГД индивидуален и зависит от многих факторов, однако у большинства пациентов с ПОУГ лечение начинают с консервативного способа снижения внутриглазного давления, путем подбора одного или нескольких лекарственных препаратов для местного применения, которые должны использоваться больным в соответствии с назначенным ему режимом.

При недостаточной гипотензивной эффективности консервативного лечения следующим этапом чаще всего используют лазерное лечение, например селективную лазерную трабекулопластику. Однако лазерные вмешательства не всегда эффективно снижают ВГД.

В последние годы в хирургии глаукомы всё более широкое применение находят непроникающие операции, которые практически лишены осложнений, но уступают в стойкости гипотензивного результата фистулизирующим операциям (Астахов С.Ю. и соавт., 2003; Лебедев О.И. и соавт., 2008; Садков В.И. и соавт., 2008; Vold S., 2002). Хирургический подход в лечении глаукомы продолжает оставаться альтернативным при недостаточном эффекте медикаментозной терапии. Снижение уровня ВГД после операции влияет на функциональное состояние глаза. Изменяется центральное и периферическое зрение, состояние оптической системы, а главное, сетчатки и зрительного нерва. После антиглаукомных операций у многих больных отмечается некоторое расширение границ поля зрения, улучшение темновой адаптации, цветовой и контрастной чувствительности.

Однако постоянные наблюдения в течение длительного времени за динамикой зрительных функций у больных ПОУГ приводят к выводу об отсутствии прогресса в борьбе с этим заболеванием. Действительно, хроническое течение болезни, ненадёжность некоторых, казалось бы, традиционных подходов к лечению и значительное количество отрицательных исходов свидетельствуют в пользу такого вывода. Некоторые успехи в современном медикаментозном, лазерном и хирургическом гипотензивном лечении ПОУГ не дают, тем не менее, возможности надёжно прогнозировать его отдаленные функциональные результаты (Нестеров А.П., 2004).

Выбор тактики ведения больных ПОУГ является наиболее важным и сложным этапом диспансерного наблюдения. До настоящего времени отсутствуют методики, позволяющие с высокой долей вероятности определить характер исхода используемого лечения у больных с ПОУГ. Сравнительная оценка результатов консервативного, лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы является важной задачей офтальмологии. Всё выше изложенное обуславливает актуальность данной работы.

Цель исследования – изучение и сравнение результатов консервативного, лазерного и хирургического лечения пациентов первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении.

Задачи исследования:

1. Изучить длительность гипотензивного эффекта и стабилизацию глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное и хирургическое лечение в условиях длительного наблюдения.

2. Выявить сроки ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения больных ПОУГ и дать их сравнительную характеристику.

3. Выявить и проанализировать факторы, влияющие на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

4. Изучить качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой с различными способами лечения.

Научная новизна исследования. Впервые оценена длительность гипотензивного эффекта и стабилизация глаукомного процесса при различных видах лечения ПОУГ. Впервые выявлены сроки ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения. Впервые проанализированы факторы, влияющие на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения больных ПОУГ.

Научно-практическая значимость. Теоретическая значимость: получение данных, указывающих на длительный гипотензивный эффект и стабилизацию глаукомного процесса при разных видах лечения ПОУГ. Выявление сроков ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения и рассмотрения путей возможного их устранения.

Практическая значимость: анализ факторов, влияющих на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения и возможные пути устранения их причин, а также совершенствование диспансеризации этих групп больных.

Методология и методы исследования. В исследовании использованы методы выкопировки данных из амбулаторных карт и другой медицинской документации пациентов первичной глаукомой, находившихся на диспансерном учете в поликлиниках г. Санкт-Петербурга. В разработанную карту заносились анамнестические данные, результаты офтальмологических диспансерных осмотров, наличие сопутствующей патологии. Также использовались стандартные методики обследования глаукомного пациента: визорефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, периметрия, тонометрия. Сравнительная оценка качества жизни больных первичной глаукомой проводилась методом анкетирования с использованием специального опросника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Первичная открытоугольная глаукома – это однонаправленный процесс, имеющий, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования.

2. Скорость прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы очень медленная и оказывается порой нерегистрируемой при длительном диспансерном наблюдении.

3. Качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы аналогичных возрастных групп. Качество жизни у больных ПОУГ, которым было выполнено лазерное лечение или традиционная гипотензивная операция, достоверно ниже, чем у пациентов, получавших консервативное лечение.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по тактике и выбору метода лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ.

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 10 печатных работах, из них в журнале, входящем в перечень ВАК – 4 статьи.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

– Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011);

– Региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2011, 2012).

– Научной конференции «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012);

– Национальном офтальмологическом форуме (Москва, 2012).

Личное участие автора в получении результатов. Автором проводилась выкопировка данных из медицинской документации, отбор и клиническое обследование пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой. Автор принимал участие в разработке специального опросника, необходимого для анкетирования пациентов, а также участвовал в формировании базы данных и проведении статистического анализа полученных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 185 отечественных и 122 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 15 таблиц и 6 рисунков.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии №1 (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев) ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проведено рандомизированное исследование, в котором принимали участие больные с первичной открытоугольной глаукомой, состоящие на диспансерном учете у врачей-офтальмологов поликлиник г. Санкт-Петербурга. Наблюдения проводились в течение 3 лет (с 2009 по 2011 гг).

Работа состояла из двух частей. В первой проводилось изучение состояния зрительных функций в течение 3 лет у 91 больного с разными способами нормализации уровня внутриглазного давления. Во второй части проводилось исследование качества жизни методом анкетирования, при помощи разработанного нами специального опросника у 151 пациента с первичной открытоугольной глаукомой.

В первой части исследования сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе: «Карта изучения стабилизации процесса у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение». На каждого больного заполнялась стандартизированная карта больного ПОУГ, в которой регистрировали пол, возраст, стадию заболевания, вид проведенного и проводимого лечения, наличие сопутствующих заболеваний органа зрения и сопутствующей соматической патологии, данные функциональных исследований (остроты зрения, суммарные границы поля зрения по 8 меридианам, показатели внутриглазного давления) с момента постановки на диспансерный учет и на протяжении 36 месяцев с интервалом в 3 месяца.

Все необходимые данные были получены из амбулаторных карт больных, состоящих на диспансерном учете, занесены в рабочую карту, изучены и подвергнуты статистической обработке. Всего в исследовании приняли участие 91 пациент с первичной открытоугольной глаукомой. В зависимости от вида проведенного лечения (консервативное, лазерное или хирургическое) пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили больные (49 пациентов), получавшие консервативное лечение. Распределение по стадиям в первой группе пациентов было следующим: начальная стадия – 40 человек (81,7%); развитая стадия ПОУГ – 7 человек (14,3%), далекозашедшая стадия  – 2 человека (4,0%).

Во вторую группу вошли пациенты (15 человек), которым проведено лазерное лечение. Все пациенты второй группы находились на начальной стадией заболевания.

Третью группу представляли больные (27 пациентов) после хирургического лечения. Распределение по стадиям: начальная стадия ПОУГ – 8 пациентов (29,6%), развитая стадия ПОУГ – 10 пациентов (37,1%), далекозашедшая стадия ПОУГ – 9 пациентов (33,3%).

Критериями нестабилизации глаукомного процесса считали:

а) снижение остроты зрения на 0,1 и более при отсутствии прогрессирующего помутнения линзы;

б) сужение поля зрения по какому-либо из меридианов на 10º и более.

В число анализируемых групп сознательно не включались больные, в анамнезе у которых имелись указания на выраженную местную сопутствующую патологию: высокую близорукость с грубыми изменениями на глазном дне, дегенерацию жёлтого пятна, атрофию зрительного нерва неглаукомного генеза и другую, чтобы не искажать данные функциональных исследований.

На основе исходных данных из стандартных карт была сформирована база данных в формате Microsoft Exsel, позволившая осуществлять необходимую сводку, группировку и обработку данных с применением параметрических и непараметрических статистических критериев.

Полученные данные проходили математическую и статистическую обработку на персональном компьютере с использованием программ Statsoft Statistika 6,1 (Statsoft Inc., США) и Microsoft Access 2003. Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами анализа средних тенденций (среднее значение (М), ошибка средней (m)), t-критерий для различий и уровень значимости (р). Вероятность различия данных принята на уровне Р<0,05.

Результаты в большинстве таблиц и рисунков представлены в виде средней арифметической и ее средней ошибки (М±m), где M — средняя арифметическая, m – средняя ошибка средней арифметической. Для оценки достоверности различий использовали уровень значимости «P» для связанных попарно данных. В процессе математико-статистической обработки данных проводилась проверка статистической достоверности полученных результатов с помощью доверительного критерия Стьюдента t и критерия согласия χ ² Пирсона.

Полученные результаты показывают, что независимо от проводимого лечения и от стадии первичной открытоугольной глаукомы, имеет место ухудшение зрительных функций у пациентов во всех группах при длительном диспансерном наблюдении.

В таблице 1 представлены средние показатели остроты зрения в группе больных ПОУГ, получавших различные виды гипотензивного лечения.

Таблица 1

Динамика изменения остроты зрения у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение

Способы нормализации ВГД / Периоды наблюдения

Консервативное

лечение

Лазерное лечение

Хирургическое

лечение

Исходные данные

0,64 ±0,03

0,67 ±0,05

0,50 ±0,04

3 месяца

0,64 ±0,03

0,67 ±0,05

0,50 ±0,04

6 месяцев

0,61 ±0,03

0,64 ±0,05

0,49 ±0,04

9 месяцев

0,61 ±0,03

0,62 ±0,05

0,41 ±0,04

12 месяцев

0,58 ±0,03

0,61 ±0,05

0,36 ±0,04 *

15 месяцев

0,53 ±0,03 *

0,59 ±0,05

0,34 ±0,04 **

18 месяцев

0,52 ±0,03 **

0,58 ±0,05

0,34 ±0,04 **

21 месяц

0,52 ±0,03 ***

0,57 ±0,05

0,29 ±0,04 ***

24 месяца

0,48 ±0,03 ***

0,54 ±0,05 *

0,27 ±0,04 ***

27 месяцев

0,47 ±0,03 ***

0,53 ±0,05 *

0,24 ±0,04 ***

30 месяцев

0,43 ±0,03 ***

0,50 ±0,05 *

0,21 ±0,03 ***

33 месяца

0,42 ±0,03 ***

0,49 ±0,05 *

0,21 ±0,03 ***

36 месяцев

0,41 ±0,03 ***

0,48 ±0,05 **

0,20 ±0,03 ***

Примечание. Различия с исходными данными значимы при: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Как видно из приведенных данных первые статистически значимые изменения по остроте зрения становятся заметными в сроки 12-15 месяцев с начала наблюдения, и в дальнейшем сохраняется медленная, но постоянно отрицательная динамика. Так в течение первого года наблюдения острота зрения снижается на 0,06 (примерно на 9%), через два года на 0,16 (25% от исходного уровня) и, наконец, через 3 года на 0,23 (35%), в среднем около 10% в год.

Такая же отрицательная динамика глаукомного процесса прослеживается при анализе результатов кинетической периметрии больных ПОУГ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика изменения суммы границ поля зрения у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение

Способы нормализации ВГД / Периоды

наблюдения

Консервативное

лечение

Лазерное лечение

Хирургическое лечение

Исходные данные

361±6

432±7

357±16

3 месяца

361±6

432±7

357±16

6 месяцев

359±6

426±7

346±16

9 месяцев

357±6

420±6

335±17

12 месяцев

356±6

416±6

319±18

15 месяцев

347±6 *

412±6 *

313±17

18 месяцев

337±6 **

403±7 **

305±18 *

21 месяц

333±6 **

395±7 ***

283±18 **

24 месяца

316±7 ***



Страницы: 1 | 2 | Весь текст