Сравнительная оценка эффективности медикаментозного и немедикаме

Диссертационный совет Д 208.072.01 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Шкляева Алексея Евгеньевича

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Платон Харитонович Джанашия.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи

ШКЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.05 — внутренние болезни

14.00.51- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Корепанов Анатолий Максимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потешкина Наталия Георгиевна, Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна, Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии

доктор медицинских наук, профессор Звенигородская Лариса Арсеньевна, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Ведущая организация: Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, г. Пермь.

Защита диссертации состоится «_____» ___________ 200__ года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117879, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117879, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «____» ___________200__ года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Здоровье населения является важнейшим фактором национальной безопасности государства. Стремительное ухудшение популяционного здоровья в РФ свидетельствует о необходимости разработки и реализации программ медицинской профилактики и лечения с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, 2006). В связи с этим Правительством РФ в рамках реализации «Концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации» (2003) взят курс на активизацию проведения научно-исследовательских работ в области разведки и использования природных лечебных ресурсов, разработки и внедрения в практику новых методик лечения и оздоровления.

Особую настороженность вызывает стойкая тенденция к увеличению частоты болезней желудочно-кишечного тракта (В.Т. Ивашкин, 2004). Многогранность патогенетических механизмов повреждения пищеварительной системы, недостаточная эффективность стандартных методов лечения, растущая аллергизация населения и неблагоприятное влияние длительной лекарственной нагрузки на организм придают особую актуальность разработке и дальнейшему совершенствованию способов терапевтической коррекции. Необходимость сравнения клинической эффективности различных методов лечения требует раскрытия механизмов их саногенетического действия.

Природные лечебные факторы, в условиях непрерывного действия которых зарождалась и существует жизнь на Земле, являются наиболее физиологичными для организма человека. Развитие науки и техники позволило получать и использовать в удобной для лечения форме все многообразие физических факторов, появилась возможность сочетанного применения природных и создаваемых человеком методов терапии. Однако, пользующиеся заслуженной популярностью немедикаментозные лечебные факторы требуют научного обоснования их применения и сравнения эффективности со стандартной фармакотерапией. Чрезвычайно актуальным является изучение действия на организм лечебных грязей и рассолов, так как их терапевтический эффект определяется прежде всего индивидуальными физическими свойствами и химическим составом.

Примечание: объединение «Агрокурорт» Министерства сельского хозяйства Российской Федерации решением Президиума правления от 30 ноября 1993 года (протокол № 410) и 19 апреля 2000 года поручило провести изучение воздействия на организм лечебных факторов санатория «Ува» Удмуртской Республики Ижевской государственной медицинской академии.

Цель работы: Научное обоснование и оценка эффективности методик медикаментозного и немедикаментозного лечения при хронических заболеваниях гастродуоденальной системы и кишечника.

Задачи исследования:

Сравнительная оценка клинической эффективности фармакотерапии и немедикаментозного лечения при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Экспериментальная оценка возможности СМТ-пелоидо-, бальнеотерапии у больных с патологией желудка и кишечника.

Изучение влияния исследованных методов лечения на морфофункциональное состояние желудка и кишечника.

Динамическое изучение метаболизма коллагена в организме обследуемых пациентов в процессе лечения.

Выяснение гормональных механизмов реализации терапевтического эффекта предложенных методов лечения.

Оценка экономических аспектов предлагаемых методов лечения.

Научная новизна. Проведено научно обоснованное сравнение эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения при заболеваниях гастродуоденальной системы и кишечника.

Доказана возможность фореза химических элементов торфяной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта с помощью синусоидальных модулированных токов.

Показано, что морфологической основой саногенетического действия изученных лечебных факторов при хроническом гастрите, хроническом дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является уменьшение воспалительной активности в собственной пластинке слизистой, нормализация сосудисто-стромальных соотношений, уменьшение дистрофических изменений в эпителии, улучшение дифференцировки клеточных популяций. При синдроме раздраженного кишечника исчезают ультраструктурные изменения в энтероцитах. Положительная морфологическая динамика, в том числе рубцевание язвенного дефекта, тесно сочетается с клинико-функциональными показателями, что проявляется в исчезновении или уменьшении болевого синдрома, диспепсических явлений, благоприятными изменениями основных функций желудочно-кишечного тракта.

Получены сведения о характере нарушений метаболизма коллагена и электрокинетических свойств эпителия дуоденальной слизистой при патологии двенадцатиперстной кишки, показана возможность их терапевтической коррекции.

Фармакотерапия существеннее, чем немедикаментозное лечение, влияет на кислотопродуцирующую функцию желудка, а СМТ-форез торфяной грязи и хлоридного бромйодного сероводородного рассола – эффективнее устраняет нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Установлено, что лечебное действие СМТ-фореза торфяной грязи при хроническом дуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связано с анаболической направленностью гормонального статуса, нормализацией гастринового механизма регуляции кислотопродукции, восстановлением равновесия между синтезом и распадом коллагена.

Обнаружено положительное влияние изученных методов лечения на белковый обмен в организме больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость. Установлены дополнительные диагностические критерии в распознавании метаболических особенностей при патологии желудочно-кишечного тракта в виде изменений показателей обмена коллагена и электрокинетических свойств дуоденального эпителия, которые могут использоваться для определения эффективности проводимой терапии.

Апробированные методики немедикаментозной терапии внедрены в практику лечения хронических заболеваний желудка и кишечника. Даны практические рекомендации по их применению при хроническом гастрите, хроническом дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдроме раздраженного кишечника с определением показаний и противопоказаний.

Выявленные в работе факты, касающиеся положительного влияния СМТ-фореза торфяной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола на морфо-функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, позволяют наметить ориентиры для дальнейшего использования изученных методов лечения в клинической гастроэнтерологии.

Определена экономическая эффективность апробированных методов лечения.

Реализация и выход результатов работы в практику отражены в 4 монографиях, ряде публикаций, а также информационных письмах и методических рекомендациях. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в профильные лечебные учреждения объединения «Агрокурорт» Российской Федерации и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Получено 2 патента на изобретение.

Положения, выносимые на защиту:

Результаты оценки клинической эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения больных хроническим гастритом, хроническим дуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного кишечника.

Данные экспериментальных исследований влияния немедикаментозных воздействий на гастродуоденальную слизистую и оценка целесообразности их применения при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Клинико-экспериментальное обоснование применения СМТ-фореза торфяной лечебной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола в клинической гастроэнтерологии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2003, 2004, 2005), IХ, Х, ХI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003, 2004), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталья, Турция, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Нейроэндокринология – 2003» (С.-Петербург, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению» (Торжок, 2004), VI Республиканской научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004), V Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), ХII научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи и реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений объединения «Агрокурорт»» (Рязань, 2004), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной анатомии» (Ижевск, 2005), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» (Пермь, 2005), II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006), Общероссийской научной конференции с международным участием «Вопросы медицинской профилактики и реабилитации» (Сочи, 2006), III Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (Москва, 2006), пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии» (Пермь, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (Ижевск, 2007).

В 2002 г. за работу «Медицинская и социально-экономическая эффективность лечения и реабилитации больных заболеваниями органов пищеварения в санатории «Ува» автор диссертации в составе коллектива, руководимого профессором А.М. Корепановым, награжден Государственной Премией Удмуртской Республики.

В 2006 г. за работу «Определение электрокинетических свойств клеток как метод оценки эффективности терапии хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки», являющуюся фрагментом настоящей диссертации, получен диплом лауреата Первого Поволжского Федерального окружного конкурса научно-исследовательских работ в области гастроэнтерологии и гепатологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 78 научных работ, в том числе 4 монографии.

Внедрения:

Научно обоснованные в диссертации методики лечения больных с патологией желудочно-кишечного тракта внедрены в практику лечебных учреждений МЗ Удмуртской Республики и санаториев системы «Агрокурорт» РФ.

По теме диссертации опубликовано 78 работ, из них 37 на Российском и 17 на Международном уровне, в том числе 18 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.

По результатам работы издано 3 информационных письма и 1 методические рекомендации для лечебных учреждений МЗ Удмуртской Республики.

Получено 2 патента РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 рисунками и 5 клиническими примерами, содержит 81 таблицу. Библиография включает 422 источника, в том числе 292 на русском языке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных в работе задач было обследовано и пролечено 497 пациентов с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В число обследованных вошли пациенты со следующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения — 112 человек, которые получали СМТ-форез торфяной грязи. Группа сравнения — 40 пациентов, получавших фармакотерапию.

Хронический дуоденит в фазе затухающего обострения — 65 человек, которые получали СМТ-форез торфяной грязи. Группа сравнения — 70 пациентов, получавших фармакотерапию.

Хронический гастрит в фазе затухающего обострения — 70 человек, которые получали СМТ-форез хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола. Группа сравнения — 50 пациентов, получавших фармакотерапию.

Синдром раздраженного кишечника — 50 человек, которые получали СМТ-форез хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола. Группа сравнения — 40 пациентов, получавших фармакотерапию.

Количественный элементный анализ торфяной грязи и рассола проведен методом атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно связанной плазмой и представлен в таблицах 1, 2 и рисунках 1, 2.

Таблица 1.

Химический состав рассола

КАТИОНЫ, г/л

АНИОНЫ, г/л

натрий – 83,2262

хлор – 161,8192

кальций – 10,9033

сульфат – 0,9859

магний – 4,5150

бром – 0,3924

калий – 2,0000

гидрокарбонат – 0,3349

стронций – 0,3423

гидросульфат – 0,0300

аммоний – 0,0375

гипосульфат – 0,0260

литий – 0, 0044

йод – 0,0055

серебро – 0,00045

титан – 0,00001

НЕДИССОЦИИРОВАННЫЕ МОЛЕКУЛЫ, г/л

угольный ангидрид – 0,3500

метаборная кислота – 0,4059

сероводород общий – 0,1972

кремниевая кислота – 0,0026

EMBED Equation.3

Рис. 1. Химическая формула рассола.

EMBED Equation.3

Рис. 2. Химическая формула ионного состава грязи.

Таблица 2.

Химический состав торфяной лечебной грязи

г/л

мг/экв.

мг/экв. %

КАТИОНЫ

К ++ Nа+

0,314

13,6800

36,3

Мg++

0,109

9,0000

23,7

Ca++

0,300

15,0000

40,0

Железо закисное

0,0001

Железо окисное

0,0003

Титан

0,0006

СУММА

0,723

37,6840

100,0

АНИОНЫ

Cl

0,032

0,9000

2,4

SO4— —

1,620

33,7800

89,6

HCO3

0,183

3,0000

8,0

СУММА

1,835

37,6800

100,0

рН грязевого раствора

7,4000

Общая минерализация

2,5580

Процедура СМТ осуществлялась от аппарата «Амплипульс — 4». Положительный электрод накладывался вместе с грязевыми лепешками или прокладками, смоченными рассолом (площадь 300 – 400 см2, температура 37-380С), на эпигастральную (мезогастральную — при СРК) область, отрицательный – на область Д7-Д12 (L1–L2 при СРК) со стороны спины. Использовались 2 режима: щадящая методика (III (I) и IV роды работ, частота 100 Гц, глубина модуляции 50%) и стимулирующая методика (IV (III) и I (II) роды работ, частота 50-100 Гц, глубина модуляции 50-75%). Обе методики проводились в выпрямленном режиме, сила тока до легкой вибрации, курс 10-12 процедур. После процедуры прокладки с рассолом оставлялись на коже еще на 20-30 минут. Следует отметить, что патологических реакций, требующих отмены проводимой терапии, в процессе СМТ-фореза исследованных лечебных факторов не наблюдалось. Пациенты групп сравнения получали традиционное медикаментозное лечение, определяемое медико-экономическими стандартами.

Для оценки состояния слизистой желудочно-кишечного тракта проводилось эндоскопическое исследование фиброгастродуоденоскопом и видеоколоноскопом фирмы «ОЛИМПУС» (Япония) с прицельной биопсией с мест максимально выраженных изменений. Биоптаты фиксировались 10% нейтральным формалином, обезвоживались в спирте и заливались в парафин. Депарафинированные серийные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином, Шифф-йодной кислотой и толуидиновым синим. У части больных биоптаты последовательно фиксировали 4% параформом на фосфатном буфере (рН – 7,3) и 1% осмиевой кислотой, обезвоживали в спирте возрастающей концентрации, а затем либо заливали в эпон, либо высушивали переходом критической точки в сжиженном СО2. Из эпоновых блоков на ультратоме LKB-8800 (Япония) приготовляли полутонкие (окрашивали толуидиновым синим) и ультратонкие срезы, которые контрастировали уринилацетатом и цитратом свинца. Ультратонкие срезы изучали в трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100B (Япония). Высушенные препараты напыляли платиной или золотом в напылителе JEK-110 (Япония) и просматривали в сканирующем электронном микроскопе JSM-840A (Япония) при увеличении от 50 до 20 000. Для идентификации Ki-67 позитивных клеток использовались моноклональные мышиные антитела к человеческому антигену Ki-67 с визуализирующей средой LSAB2 System-HRP (DakoCytomation, Дания). Элементный состав биоптатов изучался методом вторично-ионной масс-спектрометрии на спектрометре МС-7201М с использованием распыления исследуемых объектов ионами аргона с энергией 3,5 кэВ после программного замораживания со скоростью 1°С в 1 минуту до температуры -50°С в низкотемпературном холодильнике и сушки на лиофильной установке LZ-92 фирмы Frigera (Чехия).

Секреторная и кислотопродуцирующая функции желудка оценивалась с помощью интрагастральной рН-метрии (ацидогастрограф АГМИ-1, Исток-система) и аспирационным методом. Определение пепсина проводилось методом Пятницкого. Оценка моторной функции желудка и кишечника проводилась на аппарате ЭГС-4М, а также с помощью динамической гастросцинтиграфии. Исследование резорбтивных процессов изучалось по тесту с D-ксилозой, пищеварения — по амилазному тесту. Диагностика Нр-инфекции проводилась уреазным тестом (НПЦ «ЭКО-СЕРВИС», С.-Петербург), гистологически — с помощью карболового фуксина, а также иммуноферментным методом.

В динамике лечения исследовалась концентрация гемоглобина и число эритроцитов (унифицированным методом), содержание общего белка (биуретовым методом) и белковых фракций (электрофорезом на ацетатцеллюлозных пластинах), показатели метаболизма коллагена (по методу П.Н. Шараева и соавт., 1990). Определение в крови концентрации гормонов и циклических нуклеотидов проводилось радиоиммунологическим и иммуноферментным методами с использованием стандартных тест-наборов. Электрокинетические свойства эпителия изучали по оригинальной методике (изобретение № 2222809).

Оценка экономических аспектов предложенных методов лечения осуществлялась в соответствии с Приказом №163 МЗ РФ от 27.05.02. об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования, общие положения». Расчет стоимости оказания конкретной медицинской услуги проводился согласно «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной МЗ РФ 10.11.99., №01-23/4-10.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по традиционным методикам: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m), обоснование достоверности различий показателей и средних по критерию Стьюдента (t), выявление связей между признаками и коэффициента корреляции (Rxy).

Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использованные в работе методы немедикаментозного лечения были обоснованы экспериментально. Возможность СМТ-фореза химических элементов грязи и рассола в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта подтверждена исследованием ее элементного состава. После СМТ-пелоидотерапии в ней увеличилось содержание именно тех химических элементов, которыми богата применявшаяся для лечения торфяная грязь. Так, концентрация магния возросла на 117%, серы – на 420%, калия — на 18% и кальция — на 1%. При исследовании элементного состава биоптатов в процессе СМТ-фореза рассола обнаружено увеличение содержания магния на 60% по сравнению с исходным уровнем и серы — на 21,4%, уменьшение концентрации хлора на 54,5%, калия – на 23,8% и натрия — на 16,7%. Также отмечалась тенденция к увеличению содержания кальция на 4,7%.

Было обследовано и пролечено 152 пациента ЯБ ДПК. В исследование включались пациенты с неосложненной язвенной болезнью (при отсутствии анамнестических указаний на кровотечение язвенной этиологии), а также размерах язвенного дефекта до 10 мм (в среднем 5,4 мм).

В ходе лечения наблюдалась быстрая регрессия болевого и диспепсического синдромов у пациентов обеих групп: у 90% больных на 3-й день терапии, у остальных — к 6-му дню. Рубцевание язвы на 10-14-й день от начала лечения произошло у 54,9% пациентов группы наблюдения и 58,8% группы сравнения; на 21-й — еще у 18,6% и 35,7%, соответственно.

Проведенное лечение привело к уменьшению плотности клеточного инфильтрата, отека собственной пластинки слизистой и стенки сосудов микроциркуляторного русла ДПК. При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов отмечено исчезновение дистрофических изменений в энтероцитах: микроворсинки на апикальной поверхности стали хорошо выраженными, в цитоплазме контурировались многочисленные митохондрии с отчетливыми кристами. В биоптатах периульцерозной зоны определялись фрагменты грануляционной ткани с активацией фибробластов и образованием новых коллагеновых волокон. Отмечалось усложнение микрорельефа слизистой.

В процессе СМТ-пелоидотерапии нормализовались электрокинетические свойства энтероцитов, что свидетельствует о восстановлении их функциональной активности. Индекс метки Ki-67 до лечения в биоптатах больных с диффузным дуоденитом составил 17,5±1,7%, поверхностным – 15,4±1,6%, после лечения — 23,4±1,6% (р<0,05) и 22,1±1,7% (р<0,05), соответственно.

Проводимое лечение сопровождалось снижением концентрации катаболически ориентированного кортизола в крови (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика уровня гормонов и циклических нуклеотидов в процессе

СМТ-фореза торфяной грязи (М±m)

Тироксин, нмоль/л

(n=20)

Кортизол, нмоль/л (n=20)

СТГ, нг/мл

(n=20)

Тестостерон, нмоль/л

(n=30 муж.)

Гастрин,

нг/л

(n=20)

цАМФ, пмоль/мл

(n=20)

цГМФ, пмоль/мл

(n=20)

До лечения

14,21

±0,443

726,85

±68,5

1,38

±0,55

40,59±5,54

92,85

±5,36



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст