Реферат основной задачей диагностической радиологии является обе

Важность внедрения программ обеспечения качества в традиционной рентгенодиагностике

Мария Сурич Михич1, Томислав Местрович1, Ивица Прлич1, Дунья Сурич2

1 Подразделение радиационной дозиметрии и радиобиологии, Институт медицинских исследований и гигиены труда, Загреб, Хорватия

2 Психиатрическая больница «Углян», Углян, Хорватия

РЕФЕРАТ

Основной задачей диагностической радиологии является обеспечение высококачественных диагностических изображений анатомических деталей или физиологических процессов в теле пациента в тех случаях, когда такая информация не может быть получена альтернативными методами диагностики, без использования ионизирующего излучения. Основной целью программы обеспечения качества является получение адекватной диагностической информации при минимально возможной дозе облучения пациента (принцип ALARA – «настолько мало, насколько это разумно достижимо») при минимальных затратах – в этом заключается оптимизация радиологической практики. Внедрение программы обеспечения качества означает не только соответствие требованиям нормативных документов в части контроля качества рентгенодиагностической техники, связанного с ней оборудования и тех площадей, на которых они размещены, оно также включает в себя оптимальное использование оборудования, человеческих и материальных ресурсов, проверяемое посредством анализа отбраковки плёнок и мониторинга доз облучения пациентов, получаемых ими при конкретных рентгенодиагностических процедурах. В Республике Хорватия пока нет системного внедрения программ обеспечения качества в диагностической радиологии во всех медицинских учреждениях. За исключением требуемого по закону контроля качества рентгеновского диагностического оборудования, другие аспекты программ обеспечения качества не реализуются по многим причинам, среди которых недостаточность подготовленного персонала и подходящего измерительного оборудования, отсутствие обязательных для исполнения нормативных документов, сложная ситуация с финансированием системы здравоохранения в стране и многие другие. Внедрение программ обеспечения качества в подразделениях лучевой диагностики лечебных учреждений Хорватии является обязательным в связи с гармонизацией надлежащей практики с другими странами ЕС.

Ключевые слова: программа обеспечения качества, контроль качества, оценка доз пациентов, указательные (референтные) уровни доз облучения

Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила обеспечение качества (ОК) в медицинской радиологии как «…организованные усилия персонала эксплуатирующего учреждения с целью обеспечения достаточно высокого качества получаемых в нём диагностических изображений таким образом, чтобы они постоянно предоставляли адекватную диагностическую информацию при наименьших затратах и с наименьшими из возможных дозами облучения пациентов»1.

Основной задачей медицинской рентгенодиагностики является предоставление диагностической визуальной информации высокого качества о процессах или анатомических областях в теле пациента. Обеспечение наилучшей из возможной диагностической информации, в то же время при минимизации дозы облучения пациента – принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable – настолько мало, насколько это разумно достижимо) – является основной целью программы ОК.

В современной медицине выполняется большое количество различных радиологических диагностических процедур, при которых пациенты иногда получают существенные дозы облучения, а затраты на радиологическую службу в части оборудования и ресурсов высоки и продолжают увеличиваться. Требование разработки и внедрения программ обеспечения качества включает в себя не только соблюдение контроля технических параметров оборудования (точности и воспроизводимости подаваемого на рентгеновскую трубку высокого напряжения, значения экспозиции мАс, коллимации и совпадения полей и т.д.), как этого требует закон, но и оптимизацию использования оборудования и других ресурсов – в первую очередь мониторинг доз облучения пациентов при конкретных видах рентгенодиагностических исследований, а также анализ отбракованных плёнок. Учитывая, что плохое качество диагностических изображений, часто приводящее к выполнению повторного исследования, является главной причиной дополнительного, не вызванного необходимостью, облучения пациентов, основными компонентами программ ОК являются оценка качества изображений, идентификация причин плохого качества, оценка доз облучения пациентов при конкретных видах рентгенодиагностических исследований – шаг в направлении установления указательных (референтных) уровней доз облучения (DRLs – dose reference levels). Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ) в своей публикации №73 рекомендует использование указательных уровней доз облучения пациентов, проходящих распространённые виды диагностических процедур, в качестве меры для оптимизации защиты при медицинском облучении. Наличие таких указательных уровней, полученных в конкретных отделениях лучевой диагностики, позволяет проводить сравнения с аналогичными подразделениями других учреждений и устанавливать национальные и международные указательные уровни в качестве показателя качества радиологической практики.

Внедрение программы обеспечения качества

Основными требованиями, которые должны быть обозначены при внедрении таких программ, являются: оптимальное качество диагностических изображений, обеспечивающее разрешение деталей в соответствии со стандартами для конкретных видов исследований 3-8; дозы облучения пациентов и персонала должны поддерживаться на минимальном уровне с учётом вида проводимого исследования и в соответствии с рекомендациями 3-8; максимизация финансовой эффективности радиологической практики посредством минимизации затрат человеческого труда и материальных ресурсов; обеспечение соответствия требованиям законодательства по защите от ионизирующих излучений, в части использования указанных излучений в медицинских целях.

Для успешной разработки и внедрения программы ОК важно обеспечить хорошее взаимодействие экспертов (обычно это врач-рентгенолог, рентгенлаборант и медицинский физик), входящих в комиссию по разработке программы ОК (далее – Комиссия), которая будет отвечать за разработку программы и процедур, внедрение программы, сбор данных, анализ и оценку результатов, на основании которых будут приниматься решения по корректирующим действиям в случае несоответствий. Программа должна включать в себя изложение в письменном виде поставленных целей, рабочих инструкций и процедур, для направления действий всех сотрудников, которые вовлечены в реализацию программы ОК, а также административные процедуры которые гарантируют контроль и эффективность реализации, то есть регулярность и правильность выполнения требуемых процедур.

Очень важно, чтобы весь персонал отделения лучевой диагностики участвовал в программе ОК, при этом цели программы и сферы ответственности каждого из сотрудников должны быть всем подробно разъяснены и всеми поняты.

Внедрение программ ОК выполняется в 2 этапа8: 1. введение программы ОК; 2. поддержание программы ОК в действии.

Введение программы ОК – это этап, который может занимать различное время в зависимости от масштаба подразделения лучевой диагностики, рабочей нагрузки, количества вовлечённых работников и т.д., и включающий в себя:- cоздание комиссии по разработке программы ОК; — подробное информирование о программе всех вовлечённых работников, их обязанностей в процессе разработки программы; — обзор текущего состояния с проведением анализа отбракованных плёнок и обследования доз облучения пациентов; — проведение контроля качества всего используемого оборудования (рентгеновских трубок и генераторов, томографических систем, усилителей рентгеновского изображения, систем контроля экспозиции, автоматизированных процессоров, плёнок, экранов, кассет, тёмных комнат, условий хранения плёнки, условий просмотра снимков и т.д.)9.

На основании полученных результатов комиссия проводит оценку и определяет недостатки, касающиеся оборудования и процедур, влияющих на качество изображений, дозы облучения пациентов и на излишний расход ресурсов (трудовых и материальных). Комиссия должна выработать соответствующие корректирующие действия, направленные на устранение недостатков и достижение желаемых стандартов.

Поддержание программы ОК в действии представляет собой набор действий, выполняемых постоянно для поддержания уровня качества, который включает в себя: — установление текущего контроля оборудования, которое требует постоянного мониторинга (автоматизированные процессоры, хранение плёнки, томографических систем, усилителей изображения и др.); — установление текущего контроля оборудования, которое требует менее частого контроля (совпадение полей и коллимация рентгеновских трубок, томографических систем, экранов и кассет, условий просмотра снимков, систем контроля экспозиции и др.).

Особенно важными являются надёжность и тщательная калибровка всех измерительных устройств, используемых для текущего контроля. На рисунке 1 показано различное измерительное оборудование, используемое для контроля качества.

Любая неисправность или отклонение от нормальной работы рентгеновского оборудования, обнаруженные в процессе текущего контроля, должны быть проанализированы, по ним должны быть предприняты корректирующие действия и выполнен контроль результатов этих действий. Записи результатов текущего контроля должны сохраняться и быть доступны для анализа

Рис. 1. Некоторое оборудование, используемое для контроля качества.

и возможного использования в различных национальных исследованиях.

Эффективность программы ОК проверяется с помощью периодического анализа отбракованных плёнок, измерений доз облучения, получаемых пациентами при проведении отдельных видов процедур, а также анализа затрат на сервис, техническое обслуживание и материалы, используемые в подразделении. Кроме этого, хорошим показателем качества практики является результат сравнения указательных уровней доз облучения, принятых в учреждении, с соответствующими национальными и международными уровнями.

Ситуация в Хорватии

В медицинских учреждениях Хорватии, проводящих рентгенодиагностические исследования, программы ОК пока не внедрены повсеместно. Выполняется экспертный проект в нескольких больницах, целью которого является установление указательных уровней в этих учреждениях для отдельных видов диагностических процедур и сравнения с международными стандартами10. Разработка и внедрение программ в этих больницах стало первым шагом и базовым уровнем для установления местных указательных уровней и оценки радиологической практики в сравнении с рекомендуемыми уровнями (guidance levels).

Существует много причин, объясняющих, почему программы ОК не организованы и не внедрены в медицинских учреждениях Хорватии. Наиболее распространённой причиной является недостаток адекватных профессиональных кадров, необходимых для внедрения такого достаточно сложного процесса, в особенности подготовленных медицинских физиков. В нашей системе здравоохранения медицинские физики работают только в лучевой терапии и ядерной медицине. До настоящего времени ни один медицинский физик не был занят в подразделениях лучевой диагностики ни в одном из медицинских учреждений Хорватии. Другое затруднение состоит в том, что безработные медицинские физики отсутствуют на рынке труда, что представляет большую проблему для лучевой терапии и ядерной медицины. Регулярный ежегодный контроль качества рентгеновской аппаратуры11,12 выполняется в соответствии с требованиями закона экспертами по медицинской физике из сторонних организаций, но они не могут участвовать в текущем контроле и измерениях доз облучения пациентов, которые требуются в программах ОК. Недостаточность соответствующей нормативной базы в определённой степени оправдывает то, что все усилия, направленные на внедрение обеспечения качества в медицинских учреждениях терпят неудачу. Хотя, с учётом существующих ограничений бюджетов медицинских учреждений, даже если бы такая база и существовала, маловероятно, что всё измерительное оборудование, необходимое для текущего контроля качества было бы приобретено. Некоторое измерительное оборудование может быть получено по региональным научным и технологическим проектам, но это только часть решения, и это не применимо к более широкому спектру медицинских учреждений. Проблема закупки и калибровки контрольного оборудования может быть решена только в том случае, когда соответствующие статьи расходов будут включены в бюджет медицинского учреждения. Поскольку установление и успешность любой программы ОК зависит от хорошего взаимодействия всего персонала подразделения лучевой диагностики, недостаток доброй воли и энтузиазма части задействованного персонала, особенно в подразделениях с высокой рабочей нагрузкой, очень часто представляют собой препятствие для запуска программ.

Национальные указательные уровни пока не установлены, хотя Хорватия, как будущий член Евросоюза, будет обязана соответствовать Директиве 97/43/EURATOM13 от 30 июня 1997 года. Члены Евросоюза должны были до 13 мая 2000 года:

способствовать установлению и использованию указательных уровней для рентгенодиагностических исследований, соотносящихся с соответствующими Европейскими указательными уровнями, если они установлены;

Обеспечить, что оценка доз облучения пациентов выполняется владельцами радиологической (рентгеновской) аппаратуры;

Обеспечить организацию системы инспекций по контролю доз облучения пациентов относительно указательных уровней;

Обеспечить выполнение оценок на местном уровне в случае систематического превышения указательных уровней и принятия корректирующих мер, в случае необходимости.

Заключение

Организация системы обеспечения качества является сложным и затратным процессом, которому необходима поддержка со стороны регулирующих органов страны. Эффективная программа ОК в диагностической радиологии позволяет достичь и поддерживать такое состояние, когда обеспечивается получение диагностических изображений необходимого качества для установления медицинских диагнозов, минимизация доз облучения пациентов и медицинского персонала в зависимости от вида проводимых исследований, и оптимизация стоимости путём уменьшения потерь времени и ресурсов. Нельзя также недооценивать улучшение профессиональной и публичной репутации радиологического подразделения как результата дополнительного образования и активной работы.

Мониторинг доз облучения пациентов позволяет оптимизировать радиологическую практику, а анализ качества изображений и применение принципов обоснования помогли бы существенно снизить коллективную дозу облучения населения от медицинских источников.

Внедрение обеспечения качества в рентгенодиагностических подразделениях медицинских учреждений Хорватии будет являться длительным процессом в связи с различными проблемами, о которых говорилось выше. Только хорошее сотрудничество законодательных органов, администраций медицинских учреждений и всего штата рентгенодиагностических подразделений, вместе с поддержкой международных организаций, таких как МАГАТЭ, позволит нам продвинуться в направлении улучшения ситуации и получить хорошие результаты.

Список литературы

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), Quality assurance in Diagnostic Radiology (WHO, Geneva, 1982).

INTERNATIONAL COMMISION FOR RADIOLOGICAL PROTECTION (ICRP), Radiological Protection and Safety in Medicine (Elsevier Science, Oxford, 1996).

EUROPEAN COMMISSION, European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images. Off. J. Eur. Comm. 16260 EN (Brussels 1996) accessed 27.06.2008.

Available from: HYPERLINK «ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp5-euratom/docs/eur16260.pdf»ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp5-euratom/docs/eur16260.pdf

EUROPEAN COMMISSION, European protocol on dosimetry in mammography. Off. J. Eur. Comm. 16263 EN (Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 1996).

EUROPEAN COMMISSION, European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics. Off. J. Eur. Comm. 16261EN (Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 1996), accessed 27.06.2008.

Available from: HYPERLINK «ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp5-euratom/docs/eur16261.pdf»ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp5-euratom/docs/eur16261.pdf.

Council Directive 97/43/Euratom of 30 June 1997 on health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure, and repealing Directive 84/466/Euratom, accessed 27.06.2008. Available from: HYPERLINK «http://www.myesr.org/esr2007/esrSurvey2007/%20EU_Council_Directive.pdf»http://www.myesr.org/esr2007/esrSurvey2007/ EU_Council_Directive.pdf.

INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY (IAEA), International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series No. 115 (IAEA, Vienna, 1996).

MOORES BM, WATKINSON SA, HENSHAW ET, PEARCY BJ, Practical Guide to Quality assurance in Medical Imaging (John Wiley & Sons Ltd, UK, 1991).

INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION, Evaluation and routine testing in medical imaging departments. Parts 2–11: Constancy tests: equipment for general direct radiography: 1223-2-11 (IEC, Geneva, 1995).

FAJ D, STEINER R, TRIFUNOVIC D, FAJ Z, KASABASIC M, KUBELKA D, BRNIC Z, Rad Prot Dosim, 128 (2008) 485.

Zakon o zaštiti od ionizirajućeg zračenja i sigurnosti izvora ionizirajućeg zračenja, Official Gazette of the Republic of Croatia 64 (2006).

Pravilnik o načinu, opsegu i rokovima mjerenja osobnog ozračenja izloženih radnika i osoba izloženih medicinskom ozračenju, pregledu izvora ionizirajućeg zračenja i uvjeta rada te mjerenja propisanih elemenata i provjere kvalitete, provjeri ispravnosti osobnih zaštitnih sredstava i opreme, provjeri ispravnosti mjernih instrumenata, mjerama osiguranja kvalitete, provjeri radioaktivnog one-čišćenja osoba, predmeta, okoliša, prostorija i zraka u prostorijama u kojima se obavljaju djelatnosti ili su smješteni radioaktivni izvori te sadržaju izvješća o nadzoru i mjerenjima, postupku izvješćivanja te obvezi vođenja evidencija, sadržaju, načinu vođenja i rokovima čuvanja, Official Gazette of the Republic of Croatia 127 (2007).

Council Directive 97/43/EURATOM of 30 June 1997 on Health Protection of Individuals against the Dangers of Ionizing Radiation in Relation to Medical Exposure, and Repealing Directive 84/66/EURATOM. Off. J. Eur. Comm. No L 180/22 (1997), accessed 27.06.2008.

Available from: HYPERLINK «http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9743_en.pdf»http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9743_en.pdf.

В оригинале radiologist, radiographer, medical physicist.

M. Surić et al.: Quality Assurance in Diagnostic Radiology, Coll. Antropol. 32 (2008) Suppl. 2: 181-184

Coll. Antropol. 32 (2008) Suppl. 2: 181–184

Review (перевод с англ.)

Рукопись получена для публикации 30 июля 2008 года